2020-10-10
313I этап. Сестринское обследование
Расспрос. После установления доброжелательных и доверительных отношений с пациентом медицинская сестра подробно, с участием расспрашивает его о жалобах и проблемах.
Возможные жалобы: боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, дизурические расстройства, отеки, лихорадка с ознобом, уменьшение или отсутствие диуреза, кровянистая моча, артериальная гипертензия в анамнезе и др.
При осмотре медицинская сестра обращает внимание на цвет кожи (бледность), одутловатость лица, «мешки» под глазами, сухость кожи, языка, повышенное АД, положительный симптом Пастернацкого, моча цвета мясных помоев, кровянистая.
II этап. Определение проблем пациента (сестринских диагнозов)
1. Пациент испытывает страх смерти при появлении кровянистой мочи — макрогематурия.
2. Пациент испытывает нестерпимые боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и сопровождающиеся частыми, болезненными мочеиспусканиями — почечная колика.
3. Нарушение потребности в физиологических отправлениях - отеки вследствие развития нефросклероза и анурии.
4. Нарушение потребности пациента в поддержании нормальной температуры тела — лихорадка, сопровождающаяся ознобом из-за бактериального заболевания почек (пиелонефрита).
III этап. Планирование сестринских вмешательств
Цели сестринских вмешательств
План сестринских вмешательств
Через 30 мин пациент не будет испытывать страх из-за появления кровянистой мочи
1. Объяснить пациенту суть его заболевания. 2. Информировать пациента о предстоящих методах обследования, о подготовке к исследованиям мочи, крови, рентгенологическим исследованиям. 3. Подготовить гемостатические средства: кальция хлорид 10%, викасол 1%, дицинон (этамзилат) 12,5%, аминокапроновую кислоту 5%. 4. Ввести гемостатические средства по назначению врача. 5. Побеседовать с родственниками о правилах ухода за пациентом
Через 30 минут пациент не будет испытывать боль в поясничной области
1. Обеспечить пациента теплой сухой постелью. 2. Установить температуру в комнате 22-23°С. 3. Поместить пациента в теплую ванну (при невозможности — приложить грелку к поясничной области и на живот). 4. Ввести внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина. (но-шпы, папаверина). 5. Вызвать врача. 6. Если боль не купирована, по назначению врача ввести внутривенно 1 мл 2(1)% раствора промедола вместе с 10 мл 0,9% натрия хлорида. 7. Проследить за обильным питьем жидкости
В течение 1 недели отеки у пациента уменьшатся
1. Обеспечить пациенту диету с ограничением жидкости до 1 литра в сутки и соли до 6-10 г в сутки. 2. Следить за высокой температурой в комнате для выведения влаги через кожу. 3. При задержке мочи камнем выполнить катетеризацию мочевого пузыря. 4. Выполнить все назначения врача. 5. Провести беседу с родственниками о разрешенных передачах продуктов
В течение 3 дней пациент не будет испытывать жар и озноб
1. Передать пациенту удобное положение в постели. 2. Тепло укрыть одеялами, положить грелки к пояснице, конечностям — при ознобе. 3. Обильное питье пациентом жидкости (соков, компотов, чая) — при жаре. 4. Пузырь со льдом подвесить над головой пациента — при жаре. 5. В диете ограничить острые, экстрактивные, соленые блюда запретить алкоголь. 6. Своевременно выполнять назначение врача по введению антибактериальных лекарственных средств
Пациент не будет испытывать опасность обострения симптомов дома после выписки из стационара
1. Обучить пациента навыкам самоухода при отеках, тошноте; правилам соблюдения диеты. 2. Провести беседу с родственниками — членами семьи о — поддержании комнатной температуры не <20°С; — содержание постельного белья сухим; — правилах приготовления диетических блюд; — использование необходимой литературы по профилактике заболеваний почек.
IV этап. Реализация запланированных сестринских вмешательств.
Запланированные мероприятия выполняются с целью выполнения поставленных целей.
V этап. Итоговая оценка эффективности сестринских вмешательств.
Оценивая результат выполнения плана, медицинская сестра убеждается, что все цели достигнуты.
Медицинская сестра проводит беседы с пациентом и родственниками о продолжении лечения после выписки.
1. Если выявлены камни в почках, решить вопросе хирургом о возможности хирургического лечения.
2. Информировать пациента о необходимости длительного лечения пиелонефрита по рекомендациям терапевта.
3. Избегать переохлаждений.
4. Соблюдать питьевой режим, ограничивать соленые, экстрактивные продукты, не принимать алкогольные напитки.
5. Периодически пить отвары шиповника, клюквенные морсы, почечный фиточай.
Работа медицинской сестры в нефрологическом отделении
Медицинская сестра должна знать основные жалобы и симптомы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей, иметь понятие о дизурических явлениях при патологии почек, основные принципы лечения и профилактики заболеваний почек. Она должна внимательно выслушать пациента и обратить внимание на наличие болей или дискомфортных ощущений в поясничной области, изменение цвета мочи, расстройство мочеиспускания (полиурия, олигурия и др.). У пациентов с заболеваниями почек достаточно часто бывают головные боли, приступы удушья, отеки, диспептические расстройства, повышение температуры тела. Важно выяснить, имело ли место переохлаждение, отравления, какова специфика работы и условия жизни пациента. Также нужно обратить внимание на наследственность, наличие вредных привычек. Медицинская сестра должна знать особенности течения почечной патологии у пожилых людей.
Осматривая пациента, обращают внимание на цвет, тургор, влажность кожи, наличие отеков, расчесов. Для выявления болезненности в поясничной области производят поколачивание по поясничной области — симптом Пастернацкого.
Медицинская сестра должна иметь представление об инструментальных и лабораторных методах исследования. В ее обязанности входит подготовка пациентов к различным видам обследования почек и мочевыводящих путей. От правильности проведенной подготовки к обследованию зависит качество полученных данных.
Медицинская сестра должна знать специфику проблем, с которыми обычно сталкиваются пациенты с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Они могут находиться в состоянии депрессии, обусловленной потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности. Сестринское вмешательство в таких случаях должно быть очень деликатным, нужно ободрить пациента, обучить его тем приемам самоухода, которые он в состоянии выполнять.
Необходимо правильно осуществлять манипуляции, направленные на предотвращение развития инфекции мочевыводящих путей. Медицинская сестра должна своевременно и правильно проводить туалет в области промежности; обучить пациента правильной технике подмывания; напоминать пациенту о необходимости пить достаточное количество жидкости; осуществлять правильный уход за постоянным мочевым катетером; своевременно опорожнять дренажный мешок. Психологические проблемы, связанные с физиологическими отправлениями, могут быть решены, если предоставить пациенту уединение во время мочеиспускания.
Медицинская сестра должна следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, за суточным диурезом, уметь оказать помощь при тошноте и рвоте, обеспечивать гигиенический уход, следить за соблюдением режима, контролировать соблюдение диеты, своевременно выполнять назначения врача. При потливости необходимо своевременно менять белье и обрабатывать кожу дезинфицирующим раствором слабой концентрации. Из-за выделения мочевины возникает кожный зуд, появляются расчесы, поэтому необходимо постоянно ухаживать за кожей. При уремии отмечается склонность к образованию пролежней, в этом случае медицинская сестра должна принимать предупредительные меры.
Медицинская сестра должна ознакомить пациента с принципами диетотерапии, средствами профилактики, объяснить, чего следует остерегаться, например, переохлаждений.
Она должна четко знать симптомы приступа мочекаменной болезни, уметь оказать доврачебную помощь.
Проблема
Действия медсестры
Головная боль, головокружение, связанные с повышением АД
Обеспечить введение лекарственных средств, повышающих тонус мочевого пузыря, назначенных врачом. При отсутствии эффекта провести катетеризацию мочевого пузыря (по назначению врача)
Контролировать соблюдение пациентом диеты № 7 (ограничение поваренной соли и жидкости). Проводить контроль за передачами родственников пациента. Проводить контроль за своевременным приемом пациентом лекарственных препаратов. Проводить динамическое наблюдение за пациентом (АД, пульс, ЧДД, цвет кожных покровов). Поставить горчичники на воротниковую зону. Поставить пиявки (по назначению врача). Обучить пациента и членов его семьи измерению АД
Уменьшение количества выделяемой мочи и появление отеков
Проводить контроль за питанием и питьевым режимом пациента. Измерять ежедневно суточный диурез и подсчитывать водный баланс. Взвешивать пациента через день. Контролировать прием пациентом мочегонных препаратов. Обучить пациента правилам приема мочегонных препаратов
Сухость кожи, зуд кожи, связанные с нарушением функции почек; нарушение целостности кожи (расчесы) из-за кожного зуда; риск инфицирования кожи из-за расчесов
Следить, чтобы пациент тщательно ухаживал за кожей, ежедневно принимал душ. Проводить контроль за своевременным приемом пациентом лекарственных препаратов. Проводить контроль за соблюдением пациентом диеты
Потеря (отсутствие) аппетита или отвращение к пище, связанные с нарушением функции почек
Провести беседу с пациентом о причинах изменения аппетита и необходимости соблюдения диеты. Провести беседу с родственниками пациента о характере передач. Разъяснить пациенту суть диеты № 7 (поваренная соль 3-5 г в сутки, исключение белка). Создать благоприятную обстановку во время еды. Проводить контроль за приемом пациентом лекарственных препаратов, соблюдением диеты. Обеспечить пациенту обильное сладкое питье (при сохранении выделительной функции почек) по согласованию с врачом. Своевременно выполнять назначение врача.
Отказ от приема пищи и жидкости из-за тошноты и рвоты
Получить консультацию врача
Провести беседу с пациентом о необходимости приема пищи и жидкости
Потенциальная угроза здоровью, связанная с дефицитом информации о заболевании
Провести беседу с пациентом о его заболевании, предупреждении возможных осложнений и профилактике обострений. Обеспечить пациента необходимой научно-популярной литературой
Трудности в принятии изменения диеты в связи со сложившимися ранее привычками
Провести беседу с пациентом о влиянии диетического питания на течение заболевания. Разъяснить суть диеты № 7 (с ограничением поваренной соли, жидкости, белка). Поощрять пациента следовать диете. Проводить контроль за передачами родственников пациента
Озноб из-за начинающейся лихорадки
Уложить пациента в постель. Согреть пациента: приложить к ногам грелки, накрыть одеялом, дать горячее питье
Частные позывы на мочеиспускание; необходимость посещать туалет в ночное время
Контролировать соблюдение пациентом диеты и питьевого режима. Обеспечить пациента мочеприемником, судном
Задержка мочеиспускания
Проводить контроль за кратностью мочеиспускания и количеством выделяемой мочи. Объяснить пациенту необходимость мочеиспускания в положении лежа при постельном режиме. Вызвать рефлекс на мочеиспускание (шумом вытекающей из крана струи). Провести беседу сродственниками пациента о характере передач. Обеспечить прием мягкой, полужидкой пищи небольшими порциями, но часто, в удобное для пациента время. Создать благоприятную обстановку во время еды. Обеспечить пациенту обильное питье (при сохранении выделительной функции почек) по согласованию с врачом. Оказать пациенту помощь при рвоте
Неприятный запах изо рта (запах мочи), связанный с нарушением функции почек; нарушение целостности слизистой оболочки полости рта
Тщательный туалет полости рта
Риск развития инфекции мочевыводящих путей
Своевременно и правильно проводить туалет в области промежности.
Обучить пациента или его родственников правильной технике подмывания (спереди назад), особенно женщины.
Обеспечить пациенту достаточно времени для мочеиспускания.
Напоминать пациенту о необходимости пить достаточное количество жидкости (по согласованию с врачом).
Ограничение подвижности из-за необходимости соблюдения постельного режима (из-за слабости). Дефицит самоухода и зависимость из-за ограниченной подвижности
Ежедневно проводить гигиенический уход по примерному стандарту
Риск развития пролежней из-за ограниченной подвижности
Проводить мероприятия по профилактике пролежней
Участие медицинской сестры в оказании паллиативной помощи пациенту
Обстоятельствами прекращения (или неназначения) диализа, как правило, являются: возрастающее состояние зависимости, не совместимое с продолжением диализа; обострение сопутствующих заболеваний и/или ухудшение клинического состояния; возникновение острого критического случая; ограниченная продолжительность жизни (6 – 12 месяцев).
Перед тем, как принять решение о прекращении диализа, необходимо убедиться в отсутствии депрессивного состояния. При любых обстоятельствах врач и медицинская сестра должны приложить все усилия, чтобы облегчить страдания больного при помощи, средств, соответствующих его состоянию, и оказывать ему моральную поддержку. Медицинские работники должны воздерживаться от любого вида необоснованной настойчивости при проведении обследований или терапии и могут отказаться от проведения или продолжения видов лечения, которые кажутся бесполезными, несоответствующими или не имеющими другой цели, кроме как создание эффекта искусственного поддержания жизни.
Основная функция сестры — непрерывное оказание пациенту моральной поддержки и других форм помощи.
