| Содержание лекций |
| Хирургическое лечение заболеваний прямой кишки |
| Геморрой: современная тактика лечения Термин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов с периодическим кровотечением, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки перед аноректальной линией. Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности над наружным сфинктером. Геморрой все еще остается наиболее частым заболеванием человека. Его распространенность достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41% (Воробьев Г.И. с соавт., 2000). Классификация. Существует несколько классификаций геморроя – по анатомическому принципу (наружный и внутренний), по клиническому течению (острый и хронический), по степени тяжести (три или четыре степени тяжести). Каждая из этих классификаций имеет свои преимущества и недостатки. Некоторые клиницисты выделяют понятие «бессимптомный геморрой», когда у человека, не предъявляющего никаких жалоб, при пальцевом или инструментальном обследовании выявляют наличие внутренних геморроидальных узлов. Различают три степени тяжести острого геморроя. 1-я степень – характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. У больных отмечается наличие небольших подкожных, слегка болезненных, плотных узелков с легкой гиперемией кожи над ними, сопровождающееся жжением и зудом кожи вокруг заднего прохода, особенно после дефекации. Указанные симптомы усиливаются при сидении на жестком стуле, приеме острой пищи, алкоголя. 2-я степень – на фоне тромбоза происходит воспаление геморроидальных узлов. Перианальная кожа резко диффузно гиперемирована, уплотнена, болезненна. Сильные боли в заднем проходе беспокоят больного при сидении и ходьбе, а также акте дефекации, который больные искусственно стараются задержать. 3-я степень – на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи. Вся окружность заднего прохода резко отечна, воспалена, легкое прикосновение к ней вызывает сильнейшие боли, которые могут принимать постоянный характер и не зависеть от акта дефекации и положения тела. При осмотре области заднего прохода определяются ущемленные багровые, плотные геморроидальные узлы, не вправляющиеся в задний проход. У мужчин часто возникают явления дизурии, вплоть до полной задержки мочи. Общее состояние больного средней тяжести, однако лихорадки и изменений в анализе крови может и не быть, что свидетельствует о местном характере воспаления. У некоторых больных на этой стадии могут возникнуть некроз и расплавление тканей промежности с развитием нагноений параректальной клетчатки, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, вплоть до сепсиса, которые могут развиться, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, если не предпринималось интенсивное лечение на начальном этапе 3-й стадии. Хронический геморрой по течению делится на 4 стадии: 1-я стадия – характерно выделение алой крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов. 2-я стадия – происходит выпадение геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения). 3-я стадия – периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него). 4-я стадия – это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала в месте со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него). По объему кровопотери геморроидальные кровотечения условно можно разделить на обильные и необильные. В первом случае достаточно регулярно во время дефекации, даже при отсутствии запоров, кровь выделяется струйкой или брызгами и может быстро приводить к анемии, выражающейся в слабости, бледности кожи, сердцебиению при незначительной физической нагрузке и даже в покое, одышке, резкому снижению уровня гемоглобина в крови. Необильные кровотечения характеризуются эпизодическими выделениями крови при запорах или погрешности в диете, не приводят к развитию анемии и практически не отражаются на общем самочувствии больного. Этиология. Основа геморроидальных узлов – кавернозные сосудистые образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности. Под действием таких неблагоприятных факторов, как сидячий образ жизни, беременность и роды, тяжелая физическая работа, хронические запоры, цирроз печени, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и других факторов, они увеличиваются в размерах и смещаются в дистальном направлении. При этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов: хроническое и острое течение. Эти синдромы являются фазами одного и того же процесса. Патогенез. В основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процесс нормального эмбриогенеза. На основании клинических данных, а также результатов патоморфологических и физиологических исследований было установлено, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, вызывающая усиленный приток артериальной крови и уменьшение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном счете выпадение из анального канала (Воробьев Г.И. с соавт., 2000). В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами, сидячих профессий. Длительное время считалось, что геморрой – это обычное варикозное расширение вен прямой кишки. Однако характер кровотечения (брызгами или напряженной струей), вид (алая кровь), содержание в выделившейся крови кислорода свидетельствуют о том, что геморроидальное кровотечение является артериальным. Важный шаг к пониманию патофизиологии геморроя был сделан Stelzner с соавт. (1962), доказавшими наличие кавернозной сосудистой ткани, богатой артериовенозными анастомозами, в подслизистом слое анального канала. Установлено, что в норме кавернозные тельца прямой кишки сконцентрированы на уровне 3,7 и 11 ч при положении больного на спине (Thompson, 1975). По мере гиперплазии кавернозных телец отмечается появление геморроидальных узлов, которые и определяются в дальнейшем именно на этом уровне. Внутренние геморроидальные узлы располагаются выше зубчатой линии и покрыты слизистой оболочкой прямой кишки. Наружные геморроидальные узлы располагаются ниже рубчатой линии и покрыты многослойным плоским эпителием. Наружные и внутренние геморроидальные узлы могут возникать самостоятельно, но в дальнейшем часто сливаются, образуя комбинированные узлы (Аруин Л.И. с соавт., 1998). Клиническая картина. Для острого геморроя характерна триада симптомов, включающая: – болевой синдром; – тромбоз геморроидальных узлов; – воспалительный процесс самого узла и окружающих тканей. Боль может быть острой или хронической. Появление боли во время дефекации и опорожнения прямой кишки чаще всего связано с тромбозом внутреннего геморроидального узла или трещиной анального канала. Они чаще возникают в ответ на спазм сфинктера, вызванный раздражением стенок анального канала анальной трещиной. С увеличением степени тромбоза узла и воспалительного процесса нарастает отек перианальной кожи. Дискомфорт чаще обусловлен отеком, увеличением геморроидальных узлов, чувством переполнения прямой кишки и невозможностью самостоятельного ее опорожнения из-за выраженного болевого синдрома. Выделения из анального канала при остром геморрое являются следствием воспалительного процесса и представляют собой водянистую или слизистую субстанцию. Они могут вызывать ощущение влажности, что приводит к анальному зуду и расчесыванию кожных покровов перианальной области. Для геморроя традиционно характерны два основных симптома − кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%). При этом заболевании также отмечаются такие симптомы, как анальный зуд (9%), чувство дискомфорта в анальном канале (5%), выделения слизи (2%). Под видом геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо проведение ее пальцевого исследования, ректоскопии, колоно- или ирригоскопии. Лечение. При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика прежде всего заключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается более чем у половины пациентов, заболевших геморроем. Больным с геморроем показано назначение ферментных препаратов, средств, влияющих на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильных коллоидов, или так называемых пищевых волокон, на фоне регулярного потребления жидкости. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, нутриклинз и другие, обладающих высокой водоудерживающей способностью. В комплексную терапию должны входить медикаментозные средства для устранения синдрома раздраженной толстой кишки. Регуляцию консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке следует считать непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя. Консервативное лечение. Показаниемдля консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывался из общего и местного лечения. Местное лечениенаправлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. Основой общего леченияявляется применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. В эту группу входит много препаратов, но наиболее действенным является детралекс. После проведения подобного лечения отмечается стихание воспалительных явлений, а частота ежегодных обострений уменьшилась в среднем в 2 раза. Лечение этими препаратами позволяет более чем в 2 раза уменьшить продолжительность обострений и в 1,5 раза снизить среднюю тяжесть обострений. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов – боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, еë активность и выраженность постгеморрагической анемии. Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя показано применение таких препаратов, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется своей эффективностью новый препарат нефлюан, содержащий высокую концентрацию лидокаина и неомицина (Воробьев Г.И. с соавт., 2000). Тромбоз геморроидальных узловявляется показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатромбин Г. В качестве препаратов для местного лечения геморроя особенно зарекомендовал себя гепатромбин Г. Препарат состоит из трех компонентов и содержит прямой антикоагулянт гепарин, глюкокортикоидный гормон преднизолон и анестетик полидоканол. Каждый компонент препарата оказывает свое благотворное действие при тромбозе геморроидальных узлов. Гепарин, нарушая переход протромбина в тромбин, при местном применении препятствует образованию тромбов, кроме того, он обладает противовоспалительным и противоотечным действием. Преднизолон оказывает мощное противовоспалительное действие при местном применении, уменьшая отек, зуд и чувство жжения. Полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, по силе равное лидокаину, но в отличие от последнего полидоканол реже вызывает аллергические реакции. В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом указанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. К ним относятся левасин, левомеколь, мафинид. Кровотечениеявляется одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение 1 ч является признаком острого процесса. Для лечения больных острым геморроем, осложненным кровотечением, в последнее время используется полусинтетический диосмин. Препарат улучшает микроциркуляцию, ускоряет венозный отток, обладает противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Эти свойства препарата реализуются за счет повышения венозного тонуса, антикомплементарной активности, торможения реакции высвобождения медиаторов воспаления, выработки лейкотриенов, антиэкссудативного (антиэдематозного) эффекта, повышения оксигенации тканей, уменьшения проницаемости капилляров, повышения резистентности капилляров. Полусинтетический диосмин (препарат «Флебодия 600») назначается больным острым геморроем в течение 7 дней по следующей схеме: по 1 таблетке (600 мг) 3 раза в день в течение 4 сут., затем по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 сут. После проведенного курса лечения у больных наблюдается уменьшение размеров геморроидальных узлов, толщины эпителиально-подэпителиального слоя, а также улучшение гемодинамики в кавернозных тельцах, что, видимо, связано с улучшением лимфооттока, микроциркуляции, уменьшением перивазального отека. Препарат способствует уменьшению клинических проявлений геморроя, наиболее выраженный эффект отмечается при остром течении заболевания, осложненным геморроидальными кровотечениями. Для устранения геморроидального кровотечения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого применяют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку. Ряд авторов (Камалов М.А., 1980; Коплатадзе А.М. и соавт., 1989; Ставицкий В.В. и соавт., 1993; Eu K. и соавт., 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство в объеме геморроидэктомии. Это вмешательство целесообразно производить либо до развития воспалительного компонента в первые часы после начала заболевания либо в отсроченном порядке. Малоинвазивные методы лечения геморроя. В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых препаратов все большее распространение получают способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях. К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17-21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения (Neiger A., 1992; Cormann M. и соавт., 1994; Abcarion H. и соавт., 1994). В то же время в России наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3% (Воробьев Г.И. с соавт., 2000). Склерозирующее лечение и инфракрасную фотокоагуляцию обычно проводят у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами проводят на поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов. Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности. На начальных стадиях геморроя показано применение инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов. Для фотокоагуляции используют аппарат «Инфратон МВВ-АТ» (Германия), состоящий из инфракрасного фотокоагулятора и жесткого кварцевого световода. Сфокусированный отражателем световой поток от галогеновой лампы направляется в световод. Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним. Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке. В результате воздействия теплового потока происходит коагуляция стенки сосудистой ножки геморроидального узла с последующим его склерозом и облитерацией просвета. Результаты лечения оцениваются по трем критериям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критерием хорошего результата считается прекращение кровотечения, выпадения геморроидальных узлов и обострения заболевания. Удовлетворительным результатом считается уменьшение размеров узла, сокращение частоты обострения геморроя и прекращение кровотечения. К неудовлетворительному результату относят случаи с кратковременным эффектом и ранний рецидив заболевания. Противопоказанием для этого метода является тромбоз геморроидальных узлов, а также воспалительные заболевания анального канала и промежности. Данный метод позволяет получить хороший результат в среднем у 78,3% больных. У 2% пациентов после коагуляции отмечается болевой синдром и тромбоз геморроидальных узлов, который удается купировать консервативными мероприятиями (ненаркотические анальгетики, противовоспалительные свечи, физиопроцедуры). Склерозирующее лечение геморроя. В качестве флебосклерозирующих препаратов обычно применяют 3%-е растворы тромбовара и этоксисклерола. По механизму действия они являются детергентами, т.е. после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков оболочки артериовенозных шунтов, тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета. Склерозирующее лечение геморроя должен выполнять врач-колопроктолог в амбулаторных и стационарных условиях. Суть метода заключается в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла к его ножке вводят 1,5-2 мл склерозирующего препарата. Одновременно введение препарата возможно не более чем в два геморроидальных узла, так как при введении большего количества препарата развивается выраженный болевой синдром. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее чем через 12-14 дней после стихания воспалительного процесса. При первой и второй стадии заболевания после склеротерапии число хороших результатов достигает 85-71%. При поздних стадиях хорошие результаты наблюдались у 52-26% пациентов. Соответственно в третьей и четвертой стадии неудовлетворительные результаты удается получить в 31-62% случаев. Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.Этот вид лечения производят в основном на поздних стадиях заболевания. Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем при помощи вакуумного или механического лигатора (Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 7-9-й день. На месте отторжения геморроидального узла формируется его культя, покрытая соединительной тканью. При правильно выбранных показаниях для лигирования внутренних геморроидальных узлов удается получить хороший результат лечения в 87,7% наблюдений. Оперативное лечение. В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняют операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов (Рыжих А. Н., 1968; Федоров В.Д. и соавт., 1984; Ривкин В.Л. и соавт., 1994; Neiger A., 1990; Cormann M., 1994; Pescatori M., 1995). Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом (1934) в 30-х годах прошлого столетия, продолжает модифицироваться до настоящего времени. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три разновидности операций. Первая – это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Этот вид оперативного вмешательства в основном применяется при геморрое 3-4-й стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами. Вторую методику – открытую геморроидэктомию, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала – выполняют у пациентов на тех же стадиях заболевания, осложненных анальной трещиной или парапроктитом. Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэктомия,выполняемая по типу пластической операции (Parks A., 1956). В отечественной литературе, отсутствуют работы, посвященные использованию этого способа лечения геморроя. Г.И. Воробьев с соавт. (2000) разработали модификацию подслизистой геморроидэктомии. Преимущество этой операции заключаются в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путем при помощи коагулятора выделяют узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое. Дугообразные разрезы позволяют без деформации полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и укрыть ею культю узла. Особенностью этой операции являются кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей. Поэтому выполнять эту операцию следует только с высокочастотным электрокоагулятором с игольчатыми и шаровидными электродами. Каждая операции имеет свои преимущества и недостатки. Так, закрытая геморроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежностью. В то же время после подобной операции у большинства оперированных пациентов отмечается послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств. Преимуществами открытой геморроидэктомии является простота выполнения операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатки этой методики – длительное заживление и кровоточивость раны. Сложность технического исполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных. В последние годы в литературе появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения операции по поводу геморроя. Впервые эта операция предложена итальянским профессором Лонго. Ее суть заключается в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации выпадения. В России только начинает накапливаться опыт этих операций. Лечение геморроя в зависимости от стадии заболевания. У пациентов с первой стадией показано консервативное лечение флеботропными препаратами, а именно детралексом, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию. При третьей стадии заболевания лучше проводить лигирование или при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами геморроидэктомию. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или консервативную терапию в качестве поддерживающего лечения. Следует особо подчеркнуть, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом-колопроктологом в амбулаторных, реже – в стационарных условиях. Хирургическое вмешательство – геморроидэктомия – также должно производиться в специализированных стационарах. Таким образом, выбор метода лечения геморроя в зависимости от его стадии и выраженности симптоматики, применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как в самостоятельном исполнении, так и в комбинации друг с другом или с хирургическими способами позволяют достичь хороших результатов у 88,9% пациентов. В настоящее время все большее распространение в мире получают малоинвазивные способы лечения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. Эти способы применяют примерно в 80% случаев и лишь в 17-21% прибегают к типичной геморроидэктомии (Corrman, 1994). Показанием к выполнению инфракрасной фотокоагуляции и склерозирующей терапии является начальная стадия геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Для ускорения репаративных процессов эти виды лечения желательно дополнять проведением курса интенсивной лазерной терапии. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами рекомендуется применять в поздних стадиях геморроя, для которых основными симптомами является выпадение геморроидальных узлов. Противопоказаниями для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности. Для фотокоагуляции применяют отечественный фотокоагулятор «Свет-1» или импортный «Redfeld» (США). Сфокусированный отражателем световой поток от галогенной лампы направляется в световод. Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним. Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2-6 местах ближе к его ножке. Ручной переключатель дает возможность дозировать длительность каждой коагуляции от 0,5 до 3 с и обеспечивать ее глубину до 3-4 мм. Из имеющегося в настоящее время арсенала малоинвазивных методов, эффективно воздействующего на геморроидальные узлы, следует отметить метод шовного лигирования геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой доплерометрии. Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым прекратить доступ артериальной крови к геморроидальным узлам. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке. Эту методику впервые предложил J. Jesperssen в 1995 г., а вскоре ее повторил японский врач − R. Morinagy с соавт. (1996). В России этот метод успешно применяется в Государственном центре колопроктологии с 2000 г. (Благодарный Л.А., 2008). Суть метода заключается в типичной диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым доплеровским прибором с последующим лигированием каждой артерии викриловыми швами. Анатомические исследования по определению характера кровотока этой зоны подтверждают ответственность применения этой методики для лечения геморроя. Установлено, что основным источником кровоснабжения прямой кишки и геморроидальных узлов является верхняя прямокишечная артерия (Воробьев Г.И. с соавт., 2000). В области анального канала дистальные ветви верхней прямокишечной артерии через мышечную оболочку прямой кишки проникают в ее подслизистый слой, где и распределяются по окружности. Этого уровня достигают примерно 4-6 ветвей прямокишечной артерии. Для шовного лигирования Л.А. Благодарный (2008) рекомендует применять ультразвуковой хирургический аппарат КМ-25. Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал. Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производится прошивание и перевязка выявленной артерии восьмиобразным двойным швом из полисорба (2-0). Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу и фиксирует его в прямой кишке. Прошивание геморроидальных артерий производится в нижнеампулярном отделе прямой кишки выше аноректальной линии в зоне подслизистого расположения ветвей верхнепрямокишечной артерии. После процедуры проводят контрольную ультразвуковую индексацию для выявления дополнительных источников кровоснабжения кавернозной геморроидальной ткани. В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуковой локацией занимает 25-30 минут. Это вмешательство пациенты переносят спокойно. После операции на ночь пациентам назначают ненаркотические анальгетики. В течение 2-3 дней после выписки из стационара пациенты отмечают чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе. После операции отмечены единичные случаи выделения сгустков крови из заднего прохода, что потребовало дополнительного лигирования геморроидального сосуда. Кроме того, у некоторых пациентов отмечена кратковременная задержка мочеиспускания. После однократной катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание восстановилось. Выписывают из стационара на 2-3-й день после процедуры. После выписки больным рекомендуют ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты с включением в питание достаточного количества растительной клетчатки, ректальные свечи с календулой либо с облепиховым маслом 2 раза в день. Данное оперативное вмешательство оказалось неэффективным лишь у 3% больных с 4-й стадией заболевания (Благодарный Л.А., 2008). Применение современных методик лечения геморроя позволяет получить хорошие результаты в 99% случаев, более чем в 2 раза сократить сроки пребывания в стационаре, а также значительно уменьшить сроки реабилитации. В то же время хирургическое лечение геморроя остается эталонным, с ним сравнивают другие способы лечения. Самая распространенная операция направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (Аминев А.М., 1972; Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1994; и др.). Итальянский колопроктолог А. Лонго в конце минувшего века предложил метод хирургического вмешательства по поводу геморроя, суть которого заключается в циркулярном иссечении и прошивании танталовыми скрепками при помощи специальных сшивающих аппаратов слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов. Однако опыт использования данной операции сравнительно небольшой, чтобы сделать окончательные выводы в отношении ее эффективности. В последние годы в хирургическом лечении геморроя стал применяться метод геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани. Эта методика позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10-15 минут без единого шва (Armstrong D., 2002; Khan S., 2002; Благородный Л.А., 2008). Однако опыт использования данной операции также пока еще недостаточный и позволяет сделать только предварительное заключение о его эффективности. К новым методам геморроидэктомии относится и ее выполнение аппаратом «Сургитрон» и Liga Sune. Суть первой методики геморроидэктомии заключается в рассечении и разваривании тканей с созданием тонкой коагуляционной пленки высокочастотными радиоволнами. При применении Liga Sune происходит заваривание и коагуляция тканей специальным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции. Наиболее частым осложнением геморроидэктомии является рефлекторная задержка мочи. Частота этого осложнения колеблется от 6 до 18%. Примерно у 1,5% больных перенесших геморроидэктомию, в раннем послеоперационном периоде наблюдается кровотечение из ран анального канала. Назначение флеботропных препаратов в периоперационном периоде позволяет уменьшить частоту и выраженность послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации пациентов. Так, назначение детралекса в послеоперационном периоде в дозе по 6 таблеток первые 4 дня и по 4 таблетки последующие 3 дня снижает риск развития осложнений до 1% (Ho Y.H. с соавт., 1995). В отдаленные сроки после геморроидэктомии могут наблюдаться такие осложнения, как развитие стриктуры анального канала, нарушение функции анального сфинктера, а также рецидив заболевания. Число таких осложнений остается стабильным, составляя 2-4%. Учитывая приведенные данные, следует подчеркнуть, что показания к хирургическому вмешательству у больных геморроем следует ставить как можно строже. Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки. Закрытая геморроидэктомия отличается простотой и надежностью. В то же время после выполнения данной операции отмечается выраженный болевой синдром, наблюдается большое число дизурических расстройств. Преимущества открытой геморроидэктомии заключаются в простоте технического выполнения, меньшей выраженности послеоперационного болевого синдрома. Недостатками этой методики являются необходимость применения электрокоагулятора, длительное заживание и кровоточивость раны. Сложность исполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных. Анализ приведенных выше данных подтверждает необходимость дифференцированного подхода врача к выбору способа лечения геморроя в зависимости от его стадии. Пациентам с первой стадией заболевания показаны консервативное лечение с использованием флеботропных препаратов (например, детралекса), инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия. Во второй стадии целесообразно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. При третьей стадии лучше проводить лигирование или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, геморроидэктомию. В четвертой стадии методом выбора является хирургическое лечение. При противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию как поддерживающее лечение. Полипы и полипоз прямой кишки Прямая кишка, как и ободочная, может быть местом локализации как единичных, так и множественных полипов. Полипы могут наблюдаться не только у взрослых, но и у детей. Частота отдельных полипов или полипоза точно не выяснена. Установлено, что полипозные разрастания слизистой оболочки всей толстой кишки, включая и прямую, могут возникать на почве длительного воспалительного заболевания. К числу таких болезней, способствующих разрастанию слизистой оболочки толстой кишки, относятся язвенный колит и дизентерия. После излечения этих болезней полипозные разрастания в большинстве случаев исчезают. Однако нередко наблюдаются случаи возникновения полипоза при отсутствии какого-либо предшествующего воспалительного заболевания. Более того, эти полипы или полипоз имеют явную склонность к злокачественному превращению. К числу таких состояний относится семейный полипоз толстой кишки. Причиной озлокачествления полипов в этих случаях является нарушение эмбриогенеза, в частности дисэмбриоплазия, которая может привести к возникновению рака в одном или нескольких участках полипозных разрастаний. Возможность озлокачествления одиночных полипов или полипов при полипозе прямой и ободочной кишок встречается в среднем в 60-75% случаев. Клиника и диагностика. Одиночные полипы или полипоз могут у некоторых больных в течение длительного времени никакими клиническими симптомами себя не проявлять. Присоединение воспаления или же повреждение целостности полипа могут клинически проявляться выделением в избыточном количестве слизи или крови. При распространенном полипозе, сопровождающемся кровотечением, выделением слизи, учащением стула, у больных постепенно развивается гипохромная анемия, проявляющаяся сужением количества эритроцитов и гемоглобина. Полипы, расположенные в области выходного отдела прямой кишки, особенно на ножке, могут выпадать во время акта дефекации, вызывать кровотечение и учащаться в мышечном жоме сфинктера подобно тому, как это происходит при ущемленном геморрое. Диагноз полипа или полипоза прямой кишки может быть установлен путем простого пальцевого исследования. Расположение полипов или полипоза прямой кишки в пределах 10 см от заднепроходного отверстия дает возможность установить не только их наличие, но и одновременно выяснить их количество. Величину, консистенцию, смещаемость, наличие и отсутствие ножки, изъязвлений, дополнительные сведения могут быть получены при ректороманоскопии, которая одновременно дает возможность уточнить протяженность поражения. В случае обнаружения полипоза прямой кишки с помощью пальцевого обследования для уточнения протяженности поражения необходимо провести фиброколоноскопию. Рентгенологическое обследование в подобной ситуации обладает меньшей информативностью. Колоноскопия позволяет произвести визуальный осмотр всей толстой кишки, установить озлокачествление отдельных или нескольких полипов, произвести для верификации диагноза биопсию из ткани полипа. Лечение. Одиночные полипы прямой кишки, доступные удалению через заднепроходное отверстие, могут быть иссечены с помощью электропетли или электроножа через ректоскоп. Возможно также удаление полипов с помощью метода лазерной коагуляции. Если гистологическое изучение полипа устанавливает его доброкачественную природу, то операция иссечения полипа на этом и заканчивается. Подобная методика применяется и при наличии нескольких доброкачественных полипов. Если полипоз является вторичным, следствием язвенного колита, проктосигмоидита, дизентерии, то лечить надо основное заболевание. При поражении всей прямой кишки полипозом, особенно если при этом имеют место кровотечения, явления проктита с выделением слизи и гноя, приходится прибегать к оперативному лечению – удалению прямой кишки, а иногда и вышележащего отдела толстой кишки с сохранением замыкательного аппарата прямой кишки по типу брюшно-анальной резекции (операция Хохенега). При резкой анемии и истощении больного, исключающих возможность одномоментного выполнения этой операции, последнюю расчленяют на два этапа. На первом этапе накладывают искусственный задний проход на сигмовидный отдел кишки и принимают меры для улучшения общего состояния больного. На втором этапе удаляют пораженный отдел кишки. Выпадение прямой кишки Выпадение прямой кишки – заболевание, при котором прямая кишка частично или полностью, временно или постоянно выходит из наружного отверстия заднего прохода. Клиническое значение выпадения прямой кишки заключается в том, что это заболевание может приводить к следующим осложнениям: ущемлению выпавшей кишки с некрозом кишечной стенки, развитию недостаточности наружного сфинктера заднего прохода, невправимости выпавшей кишки. Выпадение прямой кишки встречается в среднем 4,2:1000 населения; у лиц старше 65 лет 1:1000. Чаще всего выпадение прямой кишки встречается у детей в возрасте от 1 до 4 лет, у взрослых – 65-70 лет. Чаще данное заболевание встречается у мужчин (в соотношении 5:1 у взрослых, 3:1 у детей). Различают следующие формы выпадения: − выпадение нижнего отдела слизистой оболочки; − выпадение всех слоев прямой кишки (prolapsus ani); − выпадение тазового отдела прямой кишки (prolapsus recti); − выпадение анальной части и тазового отдела прямой кишки (prolapsus ani et recti). Выпадение слизистой анального отдела прямой кишки в большинстве случаев бывает циркулярным. Причиной выпадения слизистой обусловлено нарушением связи между ней и мышечной оболочкой на почве воспалительного процесса. Выпадающая слизистая обычно бывает утонченной, отечной и воспаленной. Выпадение слизистой происходит обычно при натуживании во время акта дефекации, кашле и подъеме тяжести. Выпавшая слизистая постоянно выделяет слизь и вызывает раздражение кожных покровов в области промежности с чувством неприятного ощущения влажности в области заднего прохода. В происхождении выпадения прямой кишки имеют место предрасполагающие и производящие причины. К предрасполагающим причинам относят низкое расположение дна дугласова углубления, слабость наружного сфинктера и др. К числу производящих причин относят все моменты, ведущие к повышению внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, натуживание при запорах и поносах, при нарушении мочеиспускания или упорном кашле. Однако ряд авторов придают большое значение в механизме выпадения прямой кишки дегенеративно-атрофическим изменениям в мышечной ткани кишечной стенки, сфинктера и тазового дна. Это подтверждается в ряде случаев зиянием и отсутствием сократительной способности сфинктера заднего прохода. Эти дегенеративные изменения в большинстве случаев связаны с перенесенными хроническими и острыми кишечными заболеваниями – колитом, дизентерией. Выпадение прямой кишки нередко возникает у женщин после тяжелых родов, сопровождающихся разрывом тканей промежности. Выпадению прямой кишки способствуют также многоместный акт дефекации, травмы с повреждением фасциального и связочного аппарата прямой кишки, врожденная и приобретенная слабость мышц тазового дна с увеличением размеров леваторного туннеля. Выпадающая прямая кишка в зависимости от сроков появления заболевания подвергается патоморфологическим изменениям. В слизистой оболочке кишки часто возникает воспалительный процесс, в мышечном слое развивается соединительная ткань. В мышечных и нервных волокнах сфинктера заднего прохода, мышцах тазового дна развиваются дегенеративные изменения. В поздних стадиях нервные клетки и волокна интрамуральной системы подвергаются дистрофическим изменениям. Клиническая картина. Выпадения прямой кишки выявляют при натуживании в положении на корточках над лотком или тазом. У детей это заболевание обнаруживается по наличию конгломерата цилиндрической или шарообразной формы в анальной области. Выпадение прямой кишки у детей сопровождается болезненностью, особенно во время акта дефекации, подтеканием каловых масс. У взрослых нередко выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода происходит безболезненно, больные часто отмечают чувство неполного опорожнения после дефекации, неудержание кала и газов, зуд в перианальной области вследствие мацерации кожных покровов. Помимо выпадения слизистой анального отверстия, различают три степени выпадения прямой кишки. Степень 1: кишка пролабирует при натуживании и/или дефекации, самовправляется, после чего удерживается в обычном положении. Степень 2: кишка пролабирует через анальный канал, требуется ручное вправление, после вправления кишка удерживается на месте. Степень 3: кишка не вправляется и не удерживается. На этой стадии больные плохо и вовсе не задерживают газы и кал. Слизистая оболочка выпавшей кишки отечна и воспалена, выделяет много слизи и крови, а иногда и гноя, вследствие чего состояние больных становится очень тяжелым. Для уточнения стадии заболевания и функционального состояния сфинктера необходимо произвести пальцевое исследование, позволяющее оценить удерживающую функцию сфинктерного аппарата. У больных с выпадением прямой кишки необходимо проведение специальных исследований – колоноскопия с целью исключения сопутствующих заболеваний, сфинктерометрия, исследование микрофлоры прямой кишки и др. Лечение. Оказание неотложной помощи заключается в попытке острожного ручного вправления выпавшей прямой кишки. С помощью назначения медикаментозных средств устраняют диарею или запоры. Больным назначается диета с повышенным содержанием растительной клетчатки. Для уменьшения воспалительных явлений в выпавшей кишке наружно применяют поливинокс. Для облегчения дефекации назначают внутрь вазелиное масло. Больным назначают также витамины группы В. Детям на начальной стадии заболевания показано консервативное лечение: нормализация стула, укрепление мышц тазового дна и сфинктера (физиотерапия, ЛФК). Консервативное лечение обычно эффективно. У взрослых показано оперативное лечение, поскольку консервативное лечение не дает удовлетворительных результатов. Существует очень много методов (более ста) оперативного лечения пролапса прямой кишки, но ни один из них не защищает от рецидива заболевания. Операция должна быть направлена на уменьшение глубины дугласова пространства и фиксацию мобилизованной прямой кишки к костным структурам таза (ректопексия). В настоящее время операция может быть выполнена лапароскопически. При наличии сопутствующей некупирующейся анальной инконтиненции синхронно проводят сфинктеролеваторопластику. При выпадении слизистой оболочки, нередко в сочетании с геморроидальными узлами, показана операция Рена – Делорма – Бира, заключающаяся в иссечении слизистой выпадающего отдела прямой кишки, собирании швами в складку круговой мускулатуры кишки для образования мышечного жома. Открытые и лапароскопические операции при далеко зашедших выпадениях кишки завершаются подшиванием прямой кишки к крестцовой фасции по Кюммелю. Частота рецидивов при большинстве оперативных вмешательств составляет 5-10%. Трещина прямой кишки Анальная трещина представляет собой продольный дефект в слизистой заднепроходной области, характеризующийся резкой болезненностью во время и после дефекации, эпизодически скудными примесями крови в кале. По частоте это заболевание уступает только геморрою. Чаще развивается у женщин (3:2). По характеру клинического течения заболевания выделяют острые и хронические анальные трещины. По локализации на задней или передней стенке анального канала различают заднюю и переднюю трещину. В случаях содружественного расположения трещины на передней и задней стенках состояния расценивают как «зеркальные» анальные трещины. Длительно существующую анальную трещину с плотными краями нередко называют ошибочно «каллезной». Причиной развития анальной трещины является повреждение эпителиальной выстилки анального канала при запорах и поносах инородными плотными включениями в каловых массах. К факторам риска относят болезненность и затруднение дефекации (дисхезия), многомоментную дефекацию, диетические погрешности. Анальные трещины представляют собой продольный дефект, чаще (около 85% случаев) локализующийся на задней стенке анального канала. Острая анальная трещина имеет гладкие и ровные края. Дном анальной трещины обычно являются обнаженные волокна внутреннего анального жома. При длительном существовании края и дно анальной трещины подвергаются воспалительным и рубцовым изменениям. В большинстве случаев у внутреннего и наружного краев анальной трещины формируются анальные сосочки («сторожевые бугорки»). Рубцовое замещение части волокон внутреннего анального жома приводит к развитию сужения анального канала – пектенозу. Анальная трещина клинически проявляется выраженными болями в заднем проходе во время и после дефекации. В ответ на болевой фактор нередко развивается стойкий спазм сфинктеров заднего прохода, что в свою очередь еще более затрудняет дефекацию и усиливает боли. Часто дефекация при анальной трещине сопровождается небольшим кровотечением. Исследование анального канала у больных с анальной трещиной следует проводить чрезвычайно осторожно и щадяще. Исследование проводят в положении для камнесечения. Визуализировать анальную трещину можно поэтапно, раздвигая пальцами края анального канала в стороны. Помогает исследованию легкое натуживание пациента. Следует особенно тщательно осматривать кожу перианальной области у наружного края анальной трещины. Наружный «сторожевой бугорок» может маскировать наличие параректального свища. После того, как будет установлена локализация анальной трещины (чаще всего, задняя), проводят пальцевое исследование прямой кишки, при котором перчатку необходимо густо смазать, а палец вводить с давлением на противоположную от анальной трещины стенку анального канала. Ректоскопию при анальной трещине без анестезии проводить не следует. В условиях анестезии можно проводить зондовое исследование дна трещины для дифференциальной диагностики анальной трещины и анального криптита или внутреннего параректального свища, либо эксцизионную биопсию при подозрении на анальную опухоль. Специальные методы исследования используют при дифференциальной диагностике со специфическими процессами (сифилитическое, микотическое, туберкулезное поражение анального канала). Специальные и лабораторные исследования проводят только при дифференциальной диагностике при подозрении на специфическую и опухолевую природу заболевания. Дифференциальная диагностика трещины анального канала должна проводиться с такими заболеваниями, как анальный криптит, параректальный свищ, опухоли анального канала, кокцигодиния, сифилитическая язва, простая язва прямой кишки, анальные проявления гранулематозного колита (болезнь Крона). Лечение. Лечение острой анальной трещины – консервативное, а хронической – в основном хирургическое: богатая клетчаткой пища, растительные масла, исключение из рациона острой пищи, прекращение приема алкоголя. Режим при острой анальной трещине – амбулаторный. Крайне важны регулярные ежедневные дефекации после теплых промежностных ванн с целью устранения спастических реакций мышц тазового дна. Больной должен избегать сильных потуг во время акта дефекации. При хронической анальной трещине показано стационарное лечение с выполнением оперативного вмешательства. Консервативное лечение при острой анальной трещине должно включать промежностные ванночки, назначение суппозиториев «Анузол», «Неоанузол», «Ультрапрокт», мази «Ауробин» и др. Оперативное лечение заключается в иссечении рубцовых краев трещины, «сторожевых бугорков», выполнении дозированной сфинктеротомии. Сфинктеротомия может быть выполнена как непосредственно со стороны просвета анального канала («открытая сфинктеротомия»), так и в виде «закрытой боковой». Заключительный этап операции может включать пластическое закрытие раневого дефекта местными тканями. В послеоперационном периоде – режим активный. Искусственно задерживать стул после операции не требуется. Диетических ограничений (за исключением острых блюд) не требуется. При своевременно начатом консервативном лечении острой анальной трещины прогноз благоприятный в 60-90% случаев. При несвоевременном и неадекватном лечении возможна хронизация процесса. При хирургическом лечении хронической анальной трещины выздоровление наступает в абсолютном большинстве случаев. Парапроктиты Парапроктит относится к частым проктологическим заболеваниям. При профилактических осмотрах на 1000 здоровых людей выявляется 5 случаев парапроктита и параректальных свищей. Согласно литературным данным, больные парапроктитом составляют от 0,5 до 4% хирургических больных, а среди общего количества больных заболеваниями прямой кишки – 15%. Парапроктит – заболевание взрослого населения, около 90% случаев приходиться на долю людей в возрасте от 20 до 60 лет. Мужчины страдают им чаще, чем женщины. Этиология. Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой, чаще всего в посеве на микрофлору обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой (в 98% случаев). Но парапроктит могут вызвать и клостридии – Clostridium perfingens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum и Clostridium histolyticum. В редких случаях парапроктит вызывается туберкулезными микобактериями. Сравнительно мало изучена роль актиномицетов в этиологии парапроктита. Заслуживает упоминания и сифилитическая его этиология. Весьма редко встречаются анаэробные парапроктиты, наиболее опасные для жизни человека и тяжелые по клиническому течению. В этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Клиническая картина заболевания все же зависит, с одной стороны, от вида бактерий, их вирулентности и массивности инвазии, с другой – от состояния макроорганизма, его восприимчивости и сопротивляемости. Патогенез парапроктита. Инфекция в параректальную клетчатку может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путем из соседних органов, пораженных воспалительным процессом. Большинство авторов наиболее частым и вероятным путем проникновения инфекции считают анальные железы. Анальные отверстия чаще всего располагаются на 9 и 12 часах. В каждую анальную крипту открывается по 6-8 анальных желез. Существует мнение, что в возникновении парапроктита имеют значение только анальные железы, расположенные в подслизистом слое. Имеется также точка зрения, согласно которой появление парапроктита связывают с нагноением внутримышечных анальных желез (Аминев, 1977; Rosean, 1973; Goligher, 1975). Возможен и другой вариант возникновения парапроктита, когда инфекция через крипты попадает в анальные железы, инфицирует их, вследствие чего наступают отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой, и образуется нагноившаяся железистая киста, по вскрытии которой инфекция распространяется в перианальное и параректальное пространство. Возможно также лимфогенное и гематогенное инфицирование параректальной клетчатки. В патогенезе парапроктита имеет значение и повреждение слизистой оболочки прямой кишки (рыбья кость, фруктовые косточки, твердые комочки кала и т.д.). Описаны случаи парапроктита, возникшего в результате повреждения стенки кишки при выполнении лечебных манипуляций (клизмы, блокады и инъекции). Такие травмы слизистой оболочки прямой кишки создают входные ворота для инфекции. В развитии парапроктита немаловажное значение имеет состояние самого организма: ранее перенесенные заболевания, возраст больного, сопротивляемость к инфекции, наличие сопутствующих заболеваний, иммунный статус больных. Классификация парапроктита. В настоящее время в литературе имеется много различных классификаций острого парапроктита, в которых гнойные очаги делятся по анатомической локализации, глубине распространения процесса и характеру течения инфекции, по происхождению из определенной группы прямокишечных крипт и т.д. Наиболее приемлемой для практической работы следует считать классификацию, построенную на клинико-анатомических признаках, в основу которой положены клинические проявления определенной формы парапроктита, а также анатомо-топографическое расположение гнойника. С этих позиций НИИ проктологии МЗ РФ рекомендует следующую классификацию: 1) по этиологическому признаку: неспецифический, специфический, посттравматический; 2) по активности воспалительного процесса: острый, рецидивирующий, хронический (свищи прямой кишки); 3) по локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подкожный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный; 4) по расположению внутреннего отверстия свища: передний задний, боковой; 5) по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный. Клиника острого парапроктита. Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким (3-4 дня) продромальным периодом, выражающимся в недомогании, слабости, головных болях, появляются озноб, лихорадка и нарастающие боли в прямой кишке, промежности или тазу. Часто отмечается ухудшение общего состояния больных: повышается температура тела до 38-39º C, наступают расстройство сна, снижение работоспособности, потеря аппетита, нарушение акта дефекации (запоры или поносы), задержка мочеиспускания. Наблюдается иррадиация болей в нижнюю часть живота, бедра и половые органы. Выявляются изменения со стороны показателей клинического анализа крови – повышение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево, СОЭ – до 50 мм/ч. Самопроизвольное вскрытие гнойника (на кожу, в клетчаточное пространство или прямую кишку) приносит больным некоторое облегчение, а иногда и выздоровление. Однако чаще (у 70% больных) после этого формируются свищи прямой кишки. При наличии сформировавшегося свища следует говорить о хроническом парапроктите. Если острый воспалительный процесс возникает на фоне уже имеющихся свищей, т.е. хронического парапроктита, то такую форму заболевания принято называть хроническим рецидивирующим парапроктитом (Рыжих А.Н., 1956; Аминев А.М., 1977). Диагностика предполагает определение вида парапроктита. I. Подкожный парапроктит. Это наиболее распространенная форма заболевания (50% всех видов острого парапроктита). У больных быстро нарастают боли в промежности, в области заднего прохода, температура тела повышается до 38-39º С. Боли носят пульсирующий характер, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжении брюшного пресса, кашле, чихании и акте дефекации. Отмечается задержка стула из-за боязни болей, иногда – дизурические расстройства. Кожа на стороне поражения промежности гиперемирована, складчатость кожи у заднего прохода сглажена. Пальпация вызывает резкую болезненность. В половине случаев удается определить флюктуацию, однако ее отсутствие отнюдь не указывает на то, что еще не наступило абсцедирование. Флюктуация – это довольно поздний и непостоянный признак парапроктита. В практике в неясных случаях следует прибегать к пункции. Пальцевое исследование прямой кишки резко болезненно. При исследовании удается определить верхнюю границу воспалительного инфильтрата, сглаженность анального канала. Инструментальные исследования при подкожном парапроктите малоинформативны. Таким образом, диагностика острого подкожного парапроктита основывается на характерных жалобах больных, данных осмотра промежности и пальцевого исследования прямой кишки. II. Подслизистый парапроктит. Эта форма заболевания встречается в 2-6,5% случаев парапроктита (А.М. Аминев, 1977). Течение его менее тяжелое, чем при других видах заболевания, и сопровождается субфебрильной температурой и нерезко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при акте дефекации. Как правило, происходит самопроизвольное вскрытие гнойника в прямую кишку, а затем наступает выздоровление. Если гной распространяется в межмышечное пространство между наружным и внутренним сфинктерами, то тогда процесс протекает с выраженными болевыми синдромами. В этом случае при пальцевом исследовании прямой кишки выявляется округлое образование тугоэластической консистенции, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией. При распространении гнойника в межмышечное пространство определяется уплотнение стенки кишки. Диагностика подслизистого парапроктита не представляет больших трудностей. III. Седалищно-прямокишечный парапроктит. Встречается довольно часто – в 35-40% всех случаев острых парапроктитов. Развивается постепенно, начинаясь ухудшением общего состояния больного, познабливанием, слабостью, нарушением сна. Затем появляются тупые боли в прямой кишке или в области таза. К концу первой недели быстро повышается температура – до 39-40º C, появляется озноб. Боли становятся пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях, наблюдаются дизурические расстройства. Внешне заболевание проявляется отечностью кожи в области заднего прохода, иногда припухлостью, гиперемией. Эти симптомы свидетельствуют о переходе патологического процесса на подкожную клетчатку. При пальпации промежности в первые дни отмечается усиление болей в области таза. Ценные диагностические сведения дает пальцевое исследование прямой кишки. В ранние сроки удается выявить уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, к концу первой недели наблюдается выбухание стенки в ее просвет. Из-за резкой болезненности инструментальное исследование должно применяться очень осторожно. IV. Тазово-прямокишечный парапроктит протекает наиболее тяжело и представляет значительные трудности для диагностики. Встречается нечасто. При этой форме парапроктита гнойники располагаются в тазово-прямокишечном фасциальном пространстве. Заболевание характеризуется постепенным ухудшением состояния больного. Появляются лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Нередко в этот период ошибочно диагностируется грипп или другие простудные заболевания. Затем к этим симптомам присоединяются тяжесть и неопределенные боли в области таза или в нижней части живота. Иногда беспокоят боли при дефекации, рефлекторные дизурические расстройства и боли в конце мочеиспускания. Больные могут долгое время лечиться у урологов, терапевтов и гинекологов по поводу колита, цистита, сальпингита и т.д. Если воспалительная инфильтрация не разрешается абсцедированием, заболевание может тянуться до трех недель и более. С появлением абсцесса болезнь принимает острый характер. Беспокоят тупые боли в прямой кишке, в области таза, сопровождающиеся признаками высокой интоксикации, гектической температурой, задержкой стула. При гнойном расплавлении стенки прямой кишки образуется высокий свищ, через который гнойник опорожняется в просвет кишки. Выделение гноя в прямую кишку наиболее характерно при этом виде парапроктита. На начальных фазах заболевания симптоматика очень и очень скудна, что часто не дает повода для исследования прямой кишки пальцем или ректоскопом. Между тем именно в этот период только внимательное исследование прямой кишки позволяет выявить начальные признаки тазово-прямокишечного парапроктита. Можно обнаружить болезненность одной из стенок кишки, инфильтрацию тестоватой консистенции или плотный инфильтрат стенки прямой кишки. На более поздних стадиях наблюдается выбухание в просвет кишки эластичной, иногда флюктуирующей опухоли. Верхний полюс гнойника или инфильтрата обычно не достижим при пальцевом исследовании. Ректороманоскопия показывает, что в ампулярном отделе слизистая оболочка на участке, прилежащем к инфильтрату, гиперемирована, имеется ярко выраженное сетчатое строение сосудистого рисунка. Слизистая над инфильтратом гладкая, без складок, легко и обильно кровоточит при касании тубусом ректоскопа. Тазово-прямокишечный абсцесс может вовлечь в воспалительный процесс тазовую брюшину. Тогда боли в животе, напряжение передней брюшной стенки могут симулировать острый аппендицит. V. Позадипрямокишечный парапроктит встречается в 1,7 – 2,8% всех случаев острого парапроктита. Он локализуется в позадипрямокишечной впадине и представляет собой щелевидное, плоское пространство, расположенное между задней стенкой прямой кишки и вогнутой поверхностью копчика и крестца. Верхней его границей является тазовая брюшина, нижней – поверхность задней части мышцы, поднимающей задний проход. Вначале такой парапроктит протекает бессимптомно, незаметно для больного. Впоследствии появляется тупая ноющая боль в области копчика, усиливающаяся при дефекации. Больные отмечают чувство тяжести в прямой кишке, иррадиацию болей в промежность и бедра, им трудно сидеть и ходить. Лежать они предпочитают на боку, так как в положении на спине боли в области крестца и копчика намного усиливаются, появляются затруднения при дефекации. Своевременный и правильный диагноз ставится на основании жалоб больного, пальцевого исследования прямой кишки и исследования ее с помощью ректального зеркала. При пальцевом исследовании на одной из стенок, как правило, сбоку обнаруживается гладкое, эластичное, округлое образование, выступающее в просвет прямой кишки. При надавливании отмечается болезненность, довольно часто определяется флюктуация в центре этого образования. При осмотре ректальным зеркалом удается увид |
Для индивидуального изучения
2020-10-11
104Поделись с друзьями:
Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:
|
|
Сейчас читают про:
6525
6248