Травмы, операции

Клиническая история болезни

Больной: Л.

Возраст (год рождения) 19 лет (23.07.2001.) Дата поступления: 13.09.2020

Диагноз:

Осложнения:___________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующий:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения:__________________________________________________________

Куратор: студент Дурсунов Э.Б.

Группа 650

Преподаватель: доцент, к.м.н. Алексеева Е.А.

Cанкт-Петербург 2020г.

ЖАЛОБЫ:

на затруднение дыхания, боль в горле при глотании, боль в левом подреберье припухлость шеи, озноб, слабость, тошноту

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Биографические данные:

Образование: неоконченное высшее (обучается в СПбГУ)

Условия жизни в детстве: удовлетворительные, в настоящее время удовлетворительные.

Живет в отдельной однокомнатной квартире. Материально-бытовые условия: удовлетворит. Физическая активность: достаточная

Психоэмоциональные нагрузки: редко

Характер питания: трехкратное, питается дома

Профессиональная деятельность: безработный

Перенесенные заболевания:

В детстве_______________________________________________________________

В подростковом возрасте_______________________________________________

Во взрослом возрасте___________________________________________________

Травмы, операции______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (вид сенсибилизации, ее проявления):

Бытовая сенсибилизация отрицает

Пыльцевая сенсибилизация отрицает

Эпидермальная сенсибилизация отрицает

Пищевая сенсибилизация отрицает

Непереносимость лекарственных средств отрицает

Наследственность (указания о здоровье, заболеваниях, причинах смерти ближайших родственников): не отягощена

Вредные привычки: курение: отрицает, алкоголь: отрицает

Эпидемиологический анамнез: Выезжал за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области за последние 6 месяцев - Нет

Контакт с инфекционными и лихорадящими больными за последние

2 мес.: нет

Перенес инфекционный гепатит: нет

брюшной тиф: нет

малярию: нет

другие кишечные инфекции: Нет

Болел туберкулезом: Нет

состоит на учете в тубдиспансере: Нет

Перенес венерические заболевания: Нет

Инъекции за последние 6 месяцев: Нет

гемотрансфузии: Нет

Дисфункция кишечника за последние 4 недели нет

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние: тяжелое

Сознание: ясное

Память: не нарушена

Телосложение правильное, нормостенической конституции. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Кожные покровы: обычной окраски, высыпаний нет

Слизистая ротоглотки гиперемирована, гипертрофия нёбных миндалин II-III ст., на обеих миндалинах имеются некротические налеты.

Цианоз - нет

Отеки - нет

Рост 180 см, вес 76кг, ИМТ 23,5

Температура 39,6°С

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 103 ударов в 1 мин., ритмичный

наполнение удовлетворительное, напряжение удовлетворительное симметричный, дефицита пульса нет ЧСС в минуту 103

АД: 100/70 мм.рт.ст.

Осмотр и пальпация периферических сосудов:

Пульсация сосудов сохранена

Набухание шейных вен (изменения на вдохе, выдохе) – нет

Осмотр и пальпация области сердца:

верхушечный толчок расположен в 5 м/р по среднеключичной линии,

эпигастральная пульсация сохранена

патологические пульсации отсутствуют

Границы относительной сердечной тупости:

Межреберье	Справа	Слева
I	l.sternalis dextra l.sternalis sin.	l.sternalis dextra l.sternalis sin.
II	l.sternalis dextra l.sternalis sin.	l.sternalis dextra l.sternalis sin.
III	0,5 см кнаружи l.sternalis dextra l.parasternalis sin.	0,5 см кнаружи l.sternalis dextra l.parasternalis sin.
IV	1 см кнаружи l.sternalis dextra 1см кнаружи от l.sternalis sin	1 см кнаружи l.sternalis dextra 1см кнаружи от l.sternalis sin
V	Относительная печеночная тупость 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sin.	Относительная печеночная тупость 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sin.

Заключение: без патологических изменений

Границы абсолютной сердечной тупости:

верхняя нижний край 4 ребра

правая l.sternalis sin

левая l.parasternalis sin.

Заключение: без патологических изменений

Аускультация сердца:

- тоны сердца: приглушены

-соотношение I и II тонов на верхушке сохранено

-шумов нет

Дыхательная система: Частота дыханий в 1 минуту 20

Одышка - нет, есть: инспираторная, экспираторная, смешанная.

Форма грудной клетки нормостеническая

Отставание в дыхании половины грудной клетки — Нет

. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры - Нет

Симптомы Штернберга и Поттенджера: отрицательные

Топографическая перкуссия легких:

		Справа	Слева
Поля Кернига		7 см	7см
Высота стояния верхушки лёгких
	Спереди	3 см над уровнем ключицы 3 см над уровнем ключицы	3 см над уровнем ключицы 3 см над уровнем ключицы
	Сзади	Остистый отросток VII шейного Остистый отросток VII шейного	Остистый отросток VII шейного Остистый отросток VII шейного
Ширина корня лёгких

Нижние границы лёгких по межреберьям:

Линии	Справа	Слева
l.Parasternalis	Верхний край VI ребра Нижний край IV ребра	Верхний край VI ребра Нижний край IV ребра
l medioclavicular is	Нижний край VI ребра Нижний край VI ребра	Нижний край VI ребра Нижний край VI ребра
l. axillaries anterior	VII ребро VII ребро	VII ребро VII ребро
L.axillaris media	VIII ребро VIII ребро	VIII ребро VIII ребро
L. axillaries posterior	IX ребро IX ребро	IX ребро IX ребро
L. scapularis	X ребро X ребро	X ребро X ребро
L. axillaries posterior	XI ребро XI ребро	XI ребро XI ребро
Подвижность легочного края	6 см 6 см	6 см 6 см

Заключение: без патологических изменений

Сравнительная перкуссия легких:

Легочный звук ясный легочный над всей поверхностью

Голосовое дрожание, бронхофония: не изменено

Дыхание (характеристика, локализация изменений):

Хрипы: отсутствуют

Шум трения плевры: Нет

Пищеварительная система:

Язык влажный, обложен белым налетом

Живот участвует в акте дыхания: симметрично

При поверхностной пальпации живот ненапряженный, болезненный в левом подреберье.

При аускальтации живота перистальтика не нарушена

Симптомы раздражения брюшины: Нет

Характеристика края печени: на 3 см. ниже края реберной дуги, при пальпации мягкий, закругленный, ровный, безболезненный

Болевые точки: желчного пузыря безболезненный

холедохо-панкреатическая безболезненный

эпигастральная безболезненный

френикус-симптом отрицательный

симптом Ортнера отрицательный

Мочевыделительная система:

Пальпация почек: пальпируется нижний полюс правой почки

Поколачивание по поясничной области безболезненное

Мочеточниковые точки безболезненно

Кроветворная система:

Периферические лимфоузлы: перенднешейные и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 3 см. болезненны при пальпации, подвижны, кожные покровы над ними не изменены, плотные; затылочные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы увеличены до 2 см. слегка болезненны при пальпации, подвижны, кожные покровы над ними не изменены, плотные.

Пальпация селезенки: пальпируется нижний полюс

Селезенка перкуторно определяется: верхняя граница: 9 ребро; нижняя граница: на 2 см ниже края реберной дуги по lin.axillaris media. Зоны гиперестезии - Нет, Поколачиваие по плоским костям безболезненно

Нервная система:

Дермографизм красный Тремор нет

Ригидность затылочных мышц нет

Реакция зрачков на свет: D=S

Асимметрия лица нет

Грубые нарушения чувствительности нет

Парезы, параличи нет

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ:

У больного Л. Молодого возраста, правильного телосложения, нормостенической конституции ИМТ 23,5

с характером трудовой деятельности умственный

с наличием наследственной отягощенности по патологии (указать систему органов)_______________________________________________________

перенесший в прошлом (указать значимые заболевания)_______________________

_________________________________________________________________________

длительно страдающий (указать значимые заболевания)________________________

_________________________________________________________________________

в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

На синдром_______________________________________________ указывают жалобы на:___________________________________________________________