Аускультация сердца. Нормальные тоны. Диагностическое значение при основных патологических синдромах. Нормальные тоны сердца

 

ПЕРВЫЙ ТОН- КЛАПАННО-МЫШЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ

ВТОРОЙ ТОН- КЛАПАННЫЙ

ТРЕТИЙ ТОН - вибрация расслабленной стенки левого желудочка под влиянием быстрого вхождения в их полость первой порции крови из предсердий из-за большой разницы давления в начале диастолы.

ЧЕТВЕРТЫЙ ТОН - результат колебания стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий (выслушивается редко).

Места выслушивания клапанов сердца.

Точки аускультации:

1т -митральный клапан – у верхушки сердца.

2т.-трехстворчатый клапан- у правого края грудины, у места прикрепления к ней пятого реберного хряща

3т.-аортальный клапан- второе межреберье справа от грудины

4т.-клапан легочной артерии- во втором межреберье слева у края грудины

5т.- точка Боткина-третье межреберье слева у края грудины.

Первый тон:

Более продолжительный, более глухой, менее похож на музыкальный, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком, выслушивается громче в первой и второй точках.

Второй тон:

Более короткий, более высокий, ближе к музыкальным, следует за короткой паузой, не совпадает с верхушечным толчком и громче слышен в третьей, четвертой и пятой точках.

В норме в первой и второй точках аускультации первый тон громче второго, в третьей, четвертой и пятой точках второй тон громче первого.

Изменения тонов сердца могут быть по:

1) громкости;

2) по тембру;

3) по конфигурации.

2. Разберем изменение тонов сердца по громкости:

усиление или ослабление тонов сердца по громкости может быть как на оба тона одновременно, так и в виде изолированного усиления или ослабления какого-либо одного из тонов.

Причины усиления обеих тонов одновременно во всех точках:

- тонкая грудная клетка,

- сморщивание легочных краев,

- высокое стояние диафрагмы;

- резкое похудание;

- опухоли заднего средостения;

- физические напряжения;

- нервное возбуждение;

- тахикардия (за счет уменьшения систолического объема крови);

- тиреотоксикоз.

Причины ослабления обеих тонов одновременно во всех точках:

-ожирение;

- отек кожи и подкожной клетчатки;

- подкожная эмфизема;

- гидроторакс,

-пневмоторакс.

Изолированно меняться тоны сердца в сторону ослабления или повышения громкости могут:

в первой и второй точках - только первый тон!!!;

в третьей, четвертой и пятой – только второй тон!!!!

Причины ослабления первого тона – должен страдать:

- либо КЛАПАННЫЙ компонент (недостаточность клапана в непосредственной точке аускультации);

-  либо МЫШЕЧНЫЙ (гипертрофия миокарда желудочкав непосредственной точке аускультации);

- либо СОСУДИСТЫЙ (поражение аорты или легочного ствола).

 

Причины усиления первого тона:

В первой точке- митральный стеноз (кровь во время систолы левого предсердия с трудом проходит в левый желудочек и он во время диастолы наполняется малым количеством крови);

Во второй точке – трикуспидальный стеноз (по анологии).

Причины ослабления второго тона- должен страдать:

-только КЛАПАННЫЙ КОМПОНЕНТ!

В третьей точке - это все аортальные пороки;

В четвертой точке - это недостаточность клапанов легочной артерии и сужение ее устья.

Причины усиления второго тона (говорят акцент второго тона!!!): ГИПЕРТЕНЗИЯ!!!

В третье точке – артериальная гипертензия.

В четвертой точке – легочная гипертензия.

 

Пример 1. Разберем митральную недостаточность.

 

3. Изменение тонов сердца по тембру:

1) хлопающий первый тон – стеноз митрального отверстия!!!

2) металлический оттенок – наличие рядом с сердцем резонирующей полости в легком или в желудке.

3) глухой первый тон – острый и хронический миокардит

4) бархатный тон - ревматический эндо- и миокардит

5) дребезжащий первый тон - функциональные поражения миокарда.

 

4. Изменение тонов сердца по конфигурации.

Раздвоение тонов сердца: один из сердечных тонов представляется как состоящим из двух коротких. Если оба звука, составляющие тон, отчетливо различимы -раздвоение тона.

Если не отчетливо- расщепление.

Дифференциальная диагностика ритмов «перепела» и «галопа».

Ритм перепела	Ритм галопа
Удовлетворительное состояние	Тяжелое состояние пациента
Митральный стеноз	Сердечная недостаточность
Верхушечный толчок усилен	Диастолический толчок
Диастолическое кошачье мурлыканье в первой точке	Расширение левых границ относительной тупости сердца
Расширение верхней границы относительной тупости сердца	Выслушивается ослабление 1 тона в первой точке
Хлопающий усиленный первый тон	При аускультации непостоянные звуковые явления
Диастолический шум

 

Физиологическое раздвоение первого тона- выдох.

Физиологическое раздвоение второго тона – вдох.

Патологическое раздвоение первого тона- аортосклероз.

Патологическое раздвоение второго тона – стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь.

 

5. Шумы сердца.

Шумы:

1) Внутрисердечные:

- органические (анатомическое поражение);

- неорганические (функциональные): относительная недостаточность клапанов; анемические;динамические; ослабление папиллярных мышц.

2) Внесердечные:

-шум трения перикарда;

-плевроперикардиальный;

-кардиопульмональный.

Гемодинамически:

1) Систолический шум – возникает в период систолы желудочка: недостаточность двустворчатого клапана – первой точке, недостаточность трехстворчатого клапана – во второй точке, сужение устья аорты -в третье точке, сужение устья легочной артерии – в четвертой точке.

2)  Диастолический шум: сужение левого венозного отверстия в первой точке, сужение правого венозного отверстия – во второй точке, недостаточность аортального клапана- в третье точке, недостаточность клапанов легочного ствола- в четвертой точке.

По тембру: грубые, скребущие, пилящие, музыкальные.

По продолжительности: короткие и длинные

По громкости: тихие и громкие.

Пример 2. Разберем на примере митральной недостаточности.

Задание:

1. Переписать в рабочую тетрадь все занятие (проверю потом!).

2. Нарисовать порок и написать изменение тонов сердца во всех точках аускультации по громкости, тембру (если есть изменение) и конфигурации (если есть) и шумы:

- митральный стеноз;

- аортальная недостаточность и стеноз;

- трикуспидальная недостаточность и стеноз;

- стеноз и недостаточность легочного ствола.

3. Написать причины легочной гипертензии.

4. Практика - повторяйте на ком-нибудь из близких практические навыки по объективному исследованию. Отрабатывайте технику перкуссии!!!

Если что-то непонятно – спрашивайте (пишите или звоните).

 

 

Фотографируем записи и отправляем мне в ВК в личные сообщения или по вайберу - не забываем подписывать, буду все фиксировать в журнале.