Особенности современной терапии острых кишечных инфекций и новое в лечении диарейного синдрома у детей

ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ И НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ ДИАРЕЙНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

Улуханова Л.У., Карнаева Н.С., Гаджимирзаева А.Г., Агаева С.Г.
В сборнике: Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике и эксперименте Сборник научных трудов юбилейной XXI -й Всероссийской научно-практической конференции. Под редакцией Д.Р. Ахмедова. 2016. С. 39-47.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают ведущее место в инфекционной патологии у детей, особенно раннего возраста. Существенной особенностью ОКИ является полиэтиологичность и широкий диапазон клинических форм — от субклинических до токсических. Для ОКЗ характерен фекальнооральный механизм передачи, с синдромом общей интоксикации, диарейным синдромом, склонностью к развитию дегидратации различной степени выраженности, а также положительные результаты бактериологического или вирусологического обследования, изменения гемограммы, данные эпид. анамнеза и анамнеза заболевания. По современным представлениям, терапия ОКИ у детей должна быть комплексной и этапной с индивидуальным подходом к выбору препаратов с учетом этиологии, тяжести, фазы и клинической формы болезни, возраста ребенка и его состояния к моменту заболевания. В разные фазы инфекционного процесса решаются разные задачи: в острую фазу - борьба с возбудителем, выведение продуктов его жизнедеятельности из организма, купирование синдрома интоксикации; в периоде репарации и реконвалесценции - восстановление нарушенных функций. В ходе лечения должна вноситься коррекция, в зависимости от характера течения, возраста и преморбидного фона ребенка. От своевременности и адекватности назначения терапии зависят длительность заболевания и его исход. В связи с этим выбор стартовых препаратов играет ключевую роль. К сожалению, в рутинной клинической практике этиология ОКИ в большинстве случаев остается не установленной и терапевтическая тактика определяется на основании этиопатогенети- 40 ческой группы диареи, диагностика которой осуществляется на основании клинических и эпидемиологических данных. Так, водянистые диареи в большинстве случаев обусловлены вирусными агентами и требуют назначения в качестве этиотропной терапии противовирусных препаратов, инвазивные — бактериальными, что подразумевает антибактериальную терапию при наличии соответствующих показаний. Детскому организму присущи некоторые возрастные особенности: более интенсивные обменные процессы в отличие от взрослых, склонность к резкой потере жидкости и солей, быстрое возникновение нарушений функционирования пищеварительной системы, поэтому кишечные расстройства возникают легко, например, в ответ на небольшое изменение состава и привычного объема пищи. Показания к госпитализации в стационар делятся на: 1. Возрастные: дети 1-го года жизни. 2. Клинические: 2.1. Больные с тяжелыми формами инфекции, независимо от возраста. 2.2. Больные со среднетяжелыми формами инфекции в возрасте до 3 лет. 2.3. Больные, резко ослабленные и имеющие сопутствующие заболевания. 2.4. Больные с затяжными, осложненными и хроническими формами ОКИ в период обострения процесса. 3. Эпидемиологические: 3.1. Дети из закрытых коллективов, общежитий. 3.2. Дети, проживающие в семье совместно с работниками пищевых предприятий и лицами к ним приравненными. 3.3. При угрозе распространения инфекции по месту жительства больных из-за невозможности проведения противоэпидемических и лечебных мероприятий. Комплекс лечения ОКИ включает: лечебное питание, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Этиотропная терапия является ключевым звеном и имеет три основных направления: 41 •устранение возбудителя инфекции (антибактериальные, противовирусные, противопаразитарные препараты, бактериофаги); •связывание возбудителя (специфические антитела и сыворотки, сорбенты); •выведение (сорбенты) Этиотропная терапия не ограничивается только использованием антибиотиков и химиопрепаратов, а включает также и специфические бактериофаги, энтеросорбенты (смекта), энтеральные иммуноглобулины (комплексный иммунный препарат - КИП, Кипферон, антиротавирусный иммуноглобулин), лактоглобулины (дизентерийный, коли-протейный и др.). Вопросы антибактериальной терапии для практикующего врача остаются одними из самых насущных. К сожалению, большая часть докторов подходит к вопросу назначения антибиотиков шаблонно, без учета этиологии заболевания, рекомендуя их даже при вирусных ОКИ, и без знания данных о чувствительности и резистентности основных бактериальных возбудителей. Антибиотики или химиопрепараты показаны: 1. Больным с инвазивными ОКИ (колиты, энтероколиты, гастроэнтероколиты шигеллезной, сальмонеллезной, кампилобактериальной, иерсиниозной, эшерихиозной и неустановленной этиологии) в острой фазе болезни или при клинически выраженном обострении (рецидиве): а) при тяжелых формах болезни - независимо от этиологии и возраста больного; б) при среднетяжелых формах болезни: • детям в возрасте до 2 лет; • больным из «группы риска», независимо от возраста; • при шигеллезах - независимо от возраста; в) при легких формах болезни: • детям в возрасте до 1 года из «группы риска»; г) при явлениях геморрагического колита, независимо от степени тяжести. 2. Больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией - независимо от возраста больного и тяжести болезни. 42 3. Больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими) формами ОКИ, независимо от тяжести болезни. Детям с «водянистыми» диареями (которые чаще имеют вирусную этиологию), антибиотики не показаны. Не рекомендуются также антибиотики для применения у детей: тетрациклины до 8 лет (из-за токсичности); ампициллин (из-за высокой частоты аллергических реакций и развития дисбактериоза кишечника); аминогликозиды для парентерального введения (из-за выраженного ото- и нефротоксического действия); хлорамфеникол (Левомицетин) - из-за токсичности и отрицательного влияния на местный иммунитет и репарацию кишечника (за исключением брюшного тифа и иерсиниоза). Перед назначением антибиотиков необходимо собрать подробный аллергологический анамнез - выяснить, не вызывал ли препарат данной группы у ребенка и (или) его близких родственников аллергических и других реакций в прошлом. Антибактериальная терапия Перорально: Нифуроксазид (Эрцефурил) – 0,1 г. каждые 8-12 ч. (до 2,5 лет) и 0,2 г. каждые 8 ч. (старше 2,5 лет), или Фуразолидон – 8- 10 мг/кг/сут, или Нифурател (Макмирор)– 10-20 мг/кг/сут, или Цефиксим (Супракс) – 8 мг/кг/сут, или фторхинолоны: Ципрофлоксацин – 10мг/кг/сут, (по витальным показаниям) Парентерально: цефалоспорины II-IV поколения: Цефуроксим (Зинацеф) – 50-100 мг/кг/сут, или Цефотаксим (Клафоран) – 50-100 мг/кг/сут, или Цефтазидим (Фортум) – 50-100 мг/кг/сут, или Цефтриаксон (Роцефин) – 50-75 мг/кг/сут, или Цефипим (Максипим) – 50 мг/кг/сут, или карбапенемы: Имипенем-циластатин (Тиенам) – 15-25 мг/кг каждые 6 ч., но не более 2,0 г/сут, или Меропенем (Меронем) – 10-20 мг/кг каждые 8 ч. Длительность курса антибактериальной терапии в острой фазе локализованных ОКИ определяется клинической ситуацией 43 и, как правило, составляет не менее 5–7 суток. Показания к смене препарата общепринятые — клиническая неэффективность лекарственного средства в течение 3 суток. Энтеросорбция - это новое, но очень перспективное направление этиотропной терапии ОКИ у детей, которое играет ведущую роль при секреторных диареях и, прежде всего, вирусных, в том числе ротавирусных гастроэнтеритах, как единственный вид этиотропной терапии (без антибиотиков и химиопрепаратов). Назначение энтеросорбентов показано как можно в более ранние сроки болезни — до идентификации возбудителя, что позволяет добиваться «обрывающего» действия на течение ОКИ. Применение энтеросорбентов в поздние сроки заболевания (после 5–7 дня), особенно при инвазивных ОКИ, меньше влияет на диарейный синдром, но оказывает выраженное дезинтоксикационное и энтеропротективное действие. К важным положительным моментам использования энтеросорбентов следует относить и отсутствие влияния этих препаратов на состав облигатной микробиоты кишечника. Курс лечения энтеросорбентами обычно составляет 5–7 дней. Критерий ранней отмены препаратов — стойкая нормализация стула или его задержка в течение 2 суток. Тяжесть острой кишечной инфекции у детей во многом определяется в зависимости от объема потери жидкости пациентом, при этом особую значимость приобретает правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ. Для диагностики обезвоживания «золотым» стандартом является оценка динамики массы тела пациента. Так, эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, эксикозу II степени — потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), эксикозу III степени — потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг). Обезвоживание, характеризующееся потерей массы тела более 20%, не совместимо с жизнью. В острую фазу болезни патогенетически обосновано назначение этиотропной терапии в сочетании с оральной регидратацией, которая повсеместно признана самым эффективным оружием в борьбе против острой диареи, и широкое использование с первых часов появления симптомов кишечной дисфункции глю- 44 козосолевых растворов, рекомендованных ВОЗ для профилактики и лечения обезвоживания организма, привело к значительному уменьшению смертности и осложнений болезней, связанных с диареей. Общепризнанно, что лишь 5-15% больных ОКИ нуждаются во внутривенной регидратации, а в 85-95% случаев она должна осуществляться оральным способом. С этой целью используются растворы оральных регидратационных средств: Цитро-глюкосалан, Глюкосалан, Регидрон, Гастролит. Регидратационная терапия традиционно осуществляется в два этапа: 1 этап (первые 6 ч)- ликвидация имеющегося обезвоживания, возникающего к началу лечения; 2 этап - коррекция продолжающихся потерь. Улучшить эффективность антибактериальной терапии ОКИ у детей можно с помощью специфических бактериофагов, применяемых совместно с антибиотиками (после купирования симптомов интоксикации) или химиопрепаратами, а при легких формах ОКИ инвазивного генеза с установленной этиологией - в качестве монотерапии. Фаги назначаются за 1 час до еды курсом 5-7 дней, который, при необходимости, можно повторять с перерывом 4-5 дней. Диетотерапия является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Объем и состав питания зависят от возраста ребенка, характера предшествующего вскармливания, тяжести заболевания и наличия сопутствующей патологии. Детей, находящихся на грудном вскармливании, одновременно с проведением оральной регидратации продолжают кормить грудью или сцеженным молоком 6-8 раз в сутки, прикладывая к груди на более короткий, чем обычно, срок. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают заменители женского молока, при этом предпочтительны кисломолочные смеси («НАН кисломолочный», «Агуша»), а при «водянистой» диарее, протекающей с лактазной недостаточностью - низко- и безлактозные смеси («НАН безлактозный», «НАН соевый», «Алфаре» и др.). Таковы же принципы питания детей старше 1 года: увеличение кратности приемов пищи, уменьшение ее объема на один 45 прием, использование кисломолочных продуктов (кефир, «Агуша» и др.), йогуртов («Актимель»), каш и пюре на овощном отваре, тертых и печеных яблок, омлета, позже - творога. К 3-5 дню болезни в большинстве случаев рекомендуется переход на физиологический, соответствующий возрасту рацион с ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Исключают блюда, усиливающие брожение и стимулирующие секрецию и выделение желчи (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты, мясные бульоны). Как показывает наш опыт, использование антиперистальтических (лоперамид) и антисекреторных препаратов в виде монотерапии недостаточно эффективно, сопровождается серьезными побочными реакциями - вплоть до развития динамической кишечной непроходимости, поэтому они в детской практике применяются ограниченно. Ферментотерапия в комплексе с диетотерапией направлена на коррекцию вторичных нарушений пищеварения на фоне ОКИ (нарушение всасывания и переваривания белка, жира, углеводов). Рекомендуется начинать ферментотерапию в стадии репарации и продолжать ее в течение 2-4 недель, при необходимости курсы повторяют со сменой препарата. Вид фермента подбирают в зависимости от преобладания тех или иных нарушений полостного пищеварения, о чем, при отсутствии других возможностей, косвенно судят по копрограмме и характеру стула. При преимущественном нарушении переваривания жира, что проявляется появлением большого количества нейтрального жира в копрограмме, предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим ферменты поджелудочной железы, в частности, минимикросферическую (микротаблетизированную) форму панкреатина. При снижении желудочной секреции, что проявляется стойкой анорексией, назначают препараты, содержащие ферменты слизистой оболочки желудка. При нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных волокон используются поликомпонентные препараты. Новым направлением в коррекции дисбиозов, возникающих при ОКИ, а также их профилактики, является использование про- 46 биотических кисломолочных продуктов, содержащих, например, Lactobacillus casei DN-114001 («Актимель»), либо продуктов с добавлением пробиотиков, например, бифидобактерий В12 («НАН В-12», «НАН кисломолочный» и др.), которые показаны как в острую фазу, так и в период реконвалесценции. Противорвотная терапия. Детям, поступающим в стационар в первые 2 дня с клинической картиной пищевых токсикоинфекций, обязательно требуется промывание желудка 2% раствором бикарбоната натрия (с помощью зонда) до появления чистых промывных вод, после чего (через 1-2 часа) следует начать оральную регидратацию. Процедура противопоказана при тяжелом состоянии больного, сопровождающемся снижением артериального давления. При нечастой, но упорной рвоте в более позднюю фазу болезни (центрального генеза) назначают противорвотные препараты: метоклопрамид, домпередон. По показаниям назначают также другие симптоматические препараты. Наряду с этим ряд препаратов могут оказывать позитивное влияние на организм ребенка во время болезни, способствовать сокращению длительности ее симптомов, облегчению состояния больного, хотя и не имеют решающего значения для выхода из заболевания. Из таких препаратов широкое использование получили пробиотики. Они способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии пробиотиками должен составлять 5–10 дней. Иммуномодулирующие препараты, применяемые при ОКИ у детей Индукторы интерфероногенеза: Циклоферон (табл., р-р для инъекций) Интерферонотерапия: Виферон, суппозитории Иммуноглобулины пероральные: КИП Рекомбинантный интерферон α2b + КИП: Кипферон, суппозитории 47 Пробиотики с иммунобиологическим эффектом: Бифиформ, Бифиформ-малыш Критерии оценки эффективности лечения: •клинические (купирование интоксикационного синдрома, нормализация температуры, купирование рвоты, диареи и др. симптомов); •клинико-лабораторные (стойкая нормализация гемограммы, копроцитограммы, отрицательные результаты при бактериологическом и ПЦР-обследовании). В связи с тем, что санация от возбудителя, полная репарация кишечника и восстановление его нарушенных функций наступают значительно позже, чем исчезают клинические проявления болезни, целесообразно проводить динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ОКИ. Таким образом, острые кишечные инфекции требуют от врача особых подходов к диагностике, тактике ведения и терапии. При курации пациентов с острыми кишечными инфекциями следует учесть, что даже легкие формы приводят к существенным изменениям микробиоты ЖКТ у детей, что требует использования пробиотических препаратов не только в остром периоде заболевания, но и в периоде реконвалесценции. Литература 1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1056 с.- (Серия «Национальные руководства»). 2. Актуальные вопросы патофизиологии неинфекционных болезней в клинике и эксперименте/ Сборник научных трудов XVI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Дагестанской государственной медицинской академии. Часть II.- Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2011. 3. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей. - М.: Издательство БИНОМ, 2015.- 640 с., ил. 4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням: в 2 т. / 3. Ющук Н.Д., Венгеров Ю. Я.- 4-е изд., перераб. И доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.-Т.1.-656 с.