История болезни.
Кафедра внутренних болезней
Заведующий кафедрой:
д. м. н., профессор Никулина С.Ю.
Преподаватель:
к. м. н., ассистент Аксютина Н.В.
ФИО больного: Волжанин Владимир Николаевич, 58 лет.
Клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения от 16.08.2013г.
Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит.
Куратор: студент 408 группы лечебного факультета,
специальности «лечебное дело»
Скурихин Е.Н.
Дата начала курации:
11.09.2013г.
Красноярск 2013
ФИО: Волжанин Владимир Николаевич.
Возраст: 58 лет.
Национальность: русский.
Образование: Средне специальное.
Место работы: Пенсионер, Вторая группа.
Адрес постоянного места жительства: г. Красноярск ул. Колхозная 48.
Дата поступления в клинику: 16.08.2013г.
Кем направлен: скорая помощь.
Диагноз при направлении: Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная.
Диагноз приемного отделения: Внебольничная пневмония в нижней доле справа.
Осложнения: Экссудативный плеврит справа.
|
|
Диагноз клинический: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения от 16.08.2013г.
Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит.
Жалобы при поступлении:
На боли за грудиной в правой половине грудной клетки при дыхании, кашель с отделением небольшого количества желтой мокроты, одышку в покое, чувство нехватки воздуха, слабость, субфебрилитет, появился осиплый голос.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 02.08.13г. После переохлаждения и контакта с респираторным пациентом, появился кашель, субфебрилитет, слабость, были эпизоды повышения температуры до 38,5°С. Обратился в поликлинику по месту жительства где был назначен «Диклофинат». На фоне лечения состояние без улучшения, бригадой скорой помощи доставлен в ГКБ №20 с диагнозом внебольничная пневмония в нижней доле справа. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит от 16.08.13г..
Anamnesis vitae:
Родился в Красноярске, в полной семье. Материально бытовые условия в раннем возрасте удовлетворительные. Окончил школу в 18 лет. В настоящее время пенсионер, инвалид второй группы, профессиональных вредностей не испытывает. Проживает в полной семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание – домашние, регулярное. Наследственный анамнез: у отца – бронхиальная астма, у матери – ХРБС. Вредные привычки: курит в течение 45 лет 10 сигарет в день, алкоголь употребляет умеренно. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens:
Сознание – ясное. Положение – активное. Общее состояние – удовлетворительное. Больной нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост: 168см. Вес: 95кг. ИМТ: 33,66. Т: 37,5°С. АД 130/80 мм.рт.ст.
|
|
Выражение лица обычное, кожные покровы естественной окраски, влажные, чистые. Депигментация, сыпь, подкожные кровоизлияния, рубцы – отсутствуют. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Язык влажный, чистый, миндалины не увеличены. Развитие подкожно жирового слоя в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, пальпация безболезненна. Степень развития мускулатуры умеренная, мышечный тонус – умеренный, болезненность при пальпации не наблюдается. Костная система без видимых патологий, акромегалии и «Барабанных пальцев» - нет.
Суставы обычной конфигурации. Гиперемии кожи над ними и местного повышение температуры в области суставов не отмечается. Движение активные и пассивные в полном объеме, хруста и флюктуации – нет.
Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена. Двоения нет, анизакория отсутствует. Реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная. При осмотре выявлено снижение остроты зрения. Обоняние и слух сохранены, координации движений не нарушена.
Система органов дыхания:
Затрудненности дыхания нет, голос сиплый. Тип дыхания брюшной, дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД = 28дых/мин.
Форма грудной клетки нормостеническая, без асимметрии. Западение над- и подключичных пространств – нет.
Ширина межреберных промежутков норме. Положение лопаток – нормальное. Движение грудной клетки – симметричное. Болезненности при пальпации – нет, резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание в нижней доле правого легкого ослабленно. Трения плевры – нет. При сравнительной перкуссии звук над нижней долей правого легкого притупленный. Высота стояния верхушек легких справа и слева: спереди над ключицей 3 сантиметра, зади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга симметричная - 5см.
Нижняя граница легких в вертикальном положении больного.
Опознавательная линия | Справа | Слева |
L. parasternalis | IV межреберье | - |
L. mediaclavicularis | V ребро | - |
L. axilaris anterior | VI ребро | VII ребро |
L. axilaris media | VII ребро | VIII ребро |
L. axilaris posterior | VIII ребро | IX ребро |
L. scapularis | IX ребро | X ребро |
L. paravertebralis | X грудной позвонок | XI грудной позвонок |
Подвижность легочных краев на вдохе и выдохе по подмышечной линии с обеих сторон - 5см. При аускультации дыхание – везикулярное, ослабленное. Над нижней долей справа выслушивается крепитация. Другие побочные дыхательные шумы (хрипы, шум трения плевры) отсутствуют. Шепот над всеми легочными полями выслушивается одинаково слабо с обеих сторон.
Система органов кровообращения:
Система органов кровообращения без патологий. Сердечный горб отсутствует. Видимых пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье кнутри от среднеключичной линии на 2,5см, нормальный, локализованный. Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания грудной клетки и шума трения перикарда нет.
Система органов пищеварения:
Система органов пищеварения без патологий. Запах ацетона изо рта отсутствует. Слизистые без изменений, язык влажный, чистый. Состояние зубов удовлетворительное, дёсны, мягкое и твердое небо, зев, миндалины без изменений. Живот обычный конфигурации, не увеличен, симметричный. Средняя линия живота, пупок, паховые области в норме. Брюшная стенка в дыхательных движениях участвует. Расширенных подкожных вен нет. Видимого увеличения области печени и ее пульсация не наблюдается. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Френикус – отрицательные. Точка желчного пузыря безболезненна. Видимого увеличения области селезенки не наблюдается. Селезенка в положении на правом боку не пальпируется.
|
|
Система органов мочевыделения:
Наличие припухлости поясничной области не наблюдается, сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи – нет. Почки не пальпируется. Болевые точки мочеточников безболезненные с обеих сторон. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система:
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. Пропорциональность отдельных частей тела не нарушена. Кожа влажная. Истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации – нет. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптом Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага) отрицательные. Соответствие физического и умственного развития возрасту в норме.
Представление о больном:
На основании характерных жалоб, данных анамнеза, осмотра больного можно выделить синдромы:
· Ведущим является синдром инфильтрации легочной ткани: Кашель с некоторым количеством желтой мокроты, одышка в покое, голос сиплый. Голосовое дрожание в нижней доле правого легкого ослабленно. При сравнительной перкуссии звук над нижней долей правого легкого притупленный. При аускультации дыхание – везикулярное, ослабленное. Над нижней долей правого легкого выслушивается крепитация. Рентгенологически - затемнение в нижней доле правого легкого при дыхании.
· Плевральный синдром. Рентгенологически – явление плеврита проявляется затемнением в нижней доле правого легкого.
· Болевой синдром: Боли за грудиной препятствующие дыханию.
· Интоксикационный синдром. Слабость, субфебрилитет, изменение показателей крови (лейкоцитоз, со сдвигом влево, увеличение СОЭ)
Учитывая вышеперечисленные синдромы можно поставить диагноз: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения от 16.08.2013г.
Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит.
Для подтверждения данного диагноза необходимо провести следующий объем исследований:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови(К, Na, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, мочевина, сахар, ССК).
|
|
3. Общий анализ мочи.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. ЭхоКС.
6. ЭКГ.
7. БАК посев.
8. Антибиотикограмма.
9. Кал на яйца глистов.
План лечения:
1) Антибактериальная терапия.
Rp: Sol. Ceftriaxoni 2,0
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml.
D.S. Внутривенно капельно 1 раз
в день после отр. пробы.
Rp: Tab. Sumamedi 500 mg
D.S. Внутрь по 1 таблетке
1 раз в день утром за час до еды.
2) Диуретики.
Rp: Sol. Lasixi 20 mg
D.S. Внутривенно струйно.
3) Дезинтоксикационная терапия.
Rp: Sol. «Disolum» 500 mg
D.t.d. №4 in lagens
S. Внутривенно капельно.
4) Антикоагулянты.
Rp: Sol. Clexani 0,4 ml
D.S. Подкожно 1 раз в день.
5) Препараты К+.
Rp: Sol. Kalii chloridi 4% - 30 ml
Sol. Glucosae 5% - 200 ml
Sol. Insulini 4ED
D.S. Внутривенно капельно 1 раз
6) Бронхолитики.
Rp: Tab. Bromqexini 8 mg
D.S. Внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
Дневник:
Динамика: | Лечение: |
03.09.2013 г. Состояние больного улучшилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 37,5°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 60 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром в районе X грудного позвонка. Наблюдаются отеки голеней, стоп. | Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. |
04.09.2013 г. Состояние больного не изменилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 38,5°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 64 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром не изменился. Наблюдаются отеки голеней, стоп. | Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. |
05.09.2013 г. Состояние больного не изменилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 38,8°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 21 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 67 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром не изменился. Наблюдаются отеки голеней, стоп. | Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. |
06.09.2013 г. Состояние больного не изменилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 38,8°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 65 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром не изменился. Наблюдаются отеки голеней, стоп. | Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. |
16.09.2013 г. Состояние больного не изменилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 37,5°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 65 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром уменьшился. Отеки голеней, стоп - уменьшились. | Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. |
17.09.2013 г. Состояние больного улучшилось, загрудинных болей нет. Объективно: состояние средней степени тяжести. Т = 36,6°С. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД – 180/90. ЧСС – 60 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает краю реберной дуги. Болевой синдром не наблюдается. Отеков нет. | Лечение: 1. Стол №10. 2. Постельный режим. 3. Цефтриаксон 2,0мл в/в капельно. 4. Суммамед 500мг 1 таб. 1 раз в день утром. 5. Лазикс 20мг, в/в струйно. 6. Дисоль 500мг, в/в капельно. 7. Клексан 0,4мл п/к 1 раз в день. 8. Глюкозо-калий-инсулиновая смесь в/в капельно. 9. Бромгексин 8мг внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. |