Паспортная часть

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка 4 курса

411 группы

лечебного факультета

Орехова Е.А.

Москва

2013 год

Ф.И.О. Пациента: Морозова Лидия Ивановна

Пол: женский

Возраст: 84 года (03.04.1929)

Постоянное место жительства: Россия, г.Москва, ул. Киевская, д.20,кв 265.

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 10.12.2013, 17:32

Дата курации: 25.12.2013.

2. Жалобы на момент травмы:

Резкая,интенсивная боль в правом тазобедренном суставе; головокружение, потеря сознания.

Жалобы на момент поступления: на резкую, интенсивную боль в правом тазобедренном суставе; головокружениею

Жалобы на момент курации: жалоб не предъявляет.

3. Обстоятельства травмы:

Со слов пациента 10.12.13 получила травму в быту. Подошла к холодильнику на кухне, закружилась голова, потеряла сознание и упала. Когда очнулась, почувствовала резкую боль в правом тазобедренном суставе, не смогла подняться на ноги. Вызвала СМП, затем была доставлена в травматологическое отделение ГКБ №1 им. Пирогова бригадой СМП. 17.12.13 проведена операция по замене правого тазобедренного сустава.

4. Anamnesis Vitae:

Краткие биографические данные:

Родилась в 1929г. в г.Москве, в семье среднего достатка. Росла и

развивалась нормально. Образование высшее.

Семейно-половой анамнез:

Замужем; половая жизнь с 23 лет.

Трудовой анамнез:

На пенсии с 55 лет.

Бытовой анамнез:

Живет одна. Квартира оснащена всем необходимым. В зонах экологического бедствия не была.

Питание:

Нормальное, сбалансированное, регулярное.

Вредные привычки:

Нет.

В анамнезе: ОРВИ, ИБС, ГБ, Дисциркуляторная энцефалопатия, ОНМК в 2010г.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными и животными отрицает.

Аллергический анамнез:

Не отягощен.

Наследственность:

Не отягощена

Переливание крови и ее компонентов проводились.

5.1 Status praesens на момент поступления:

Общее состояние: средней тяжести.

Положение вынужденное (применение деротационной подушки), сознание ясное.

Телосложение по нормостеническому типу.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые несколько бледные. Геморрагической сыпи нет. Тургор кожи сохранен.

Ногти без изменений. Кожа сухая.

Волосяной покров - по женскому типу.

Подкожная клетчатка развита нормально.

Лимфатические узлы не увеличены, их пальпация безболезненна.

Мышечная система развита слабо, тонус мышц снижен.

Местно:

При пальпации, каркасной нагрузке на грудную клетку болезненности, крепитации, патологической подвижности, подкожной эмфиземы не выявлено. Признаков дыхательной недостаточности нет. Осевая, каркасная нагрузка на кости таза безболезненна, патологической подвижности, крепитации не выявлено. Движения в тазобедренных суставах: слева -в полном объеме, справа –движения не возможны. Пальпация остистых, поперечных отростков позвонков безболезненна, патологической подвижности, крепитации не выявлено. При осмотре обоих коленных суставов деформации нет, активные и пассивные движения в суставах сохранены, при пальпации в проекции проксимальных метафизов крепитация не определяется, патологической подвижности нет. При осмотре определяется деформация в области правого тазобедренного сустава, правая нижняя конечность укорочена примерно на 2 см, ротирована кнаружи. Симптом прилипшей пятки положительный справа. Нейроциркуляторных расстройств в дистальных отделах нижних конечностей нет.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

Форма грудной клетки коническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева.

Тип дыхания - грудной.

Частота дыхательных движений - 17 в минуту. Ритм правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.

Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторный звук - ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Границы легких в норме.

Аускультация легких: дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, везикулярное. Выслушиваются отдельные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре области сердца изменений не выявлено. Верхушечный толчок - 6 ребро, 2см левее среднеключичной линии.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы сердца: в норме.

Ширина сосудистого пучка – 4.5 см

Аускультация сердца:

Тоны приглушены, ритмичны.

Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.

Патологические шумы не выслушиваются.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 80 в минуту, умеренного наполнения, напряженный.

Артериальное давление 130/85 мм.рт.ст. При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения:

Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Кишечник работает нормально, стул регулярный.

Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, язык не обложен.

Живот округлой формы симметричен; мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется.

Край печени не пальпируется, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9,5-8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует.

Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна.

Селезенка пальпируется, пальпация безболезненна. Продольный размер селезенки - 9см.

Выделительная система:

Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии, дизурии нет. Моча нормального цвета. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области почек и мочеточников отсутствует. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

Нервная система:

Сознание ясное, поведение адекватное. Признаки очаговой неврологической симптоматики отсутствуют. Рефлексы живые. Движения глаз не нарушены, безболезненны. Нарушений слуха нет. Речь с нарушениями, менингеальные симптомы отсутствуют.

5.2 Status praesens на момент курации:

Общее состояние: удовлетворительное

Пациент активен, сознание ясное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые несколько бледные. Геморрагической сыпи нет. Тургор кожи сохранен.

Ногти без изменений. Кожа сухая.

Лимфатические узлы не увеличены, их пальпация безболезненна.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

Форма грудной клетки коническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева.

Тип дыхания - грудной.

Частота дыхательных движений - 17 в минуту. Ритм правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.

Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуторный звук - ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Границы легких в норме.

Аускультация легких: дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, везикулярное. Выслушиваются отдельные сухие хрипы.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре области сердца изменений не выявлено. Верхушечный толчок - 6 ребро, 2см левее среднеключичной линии.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы сердца: в норме.

Ширина сосудистого пучка – 4.5 см

Аускультация сердца:

Тоны приглушены, ритмичны.

Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.

Патологические шумы не выслушиваются.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 80 в минуту, умеренного наполнения, ненапряженный.

Артериальное давление 135/80 мм.рт.ст. При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения:

Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Кишечник работает нормально, стул регулярный.

Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, язык не обложен.

Живот округлой формы симметричен; мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется.

Край печени не пальпируется, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9,5-8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует.

Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна.

Селезенка пальпируется, пальпация безболезненна. Продольный размер селезенки - 9см.

Выделительная система:

Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии, дизурии нет. Моча нормального цвета. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области почек и мочеточников отсутствует. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

Нервная система:

Сознание ясное, поведение адекватное. Признаки очаговой неврологической симптоматики отсутствуют. Рефлексы живые. Движения глаз не нарушены, безболезненны. Нарушений слуха нет. Речь с нарушениями, менингеальные симптомы отсутствуют.

6. Status localis на момент осмотра (после операции):

Повязка в области операционной раны правого тазобедренного сустава не пропитана кровью. Рана без признаков воспаления, отделяемого нет. Швы состоятельны. Наложена асептическая повязка с антисептиками на рану. Нейроциркуляторных расстройств в дистальных отделах нижних конечностей нет. Функция правого тазобедренного сустава сохранена. Больная садится, встает, ходит до туалета и по палате с ходунками.

9. Дополнительные методы обследования:

Были выполнены рентгенограммы:

Rg грудной клетки – убедительных данных костно-травматических изменений не выявленно.

Rg правого тазобедренного сустава при поступлении– закрытый чрезвертельный перелом правого бедра с отрывом малого вертела.

Rg правого тазобедренного сустава после операции – восстановление целостности бедренной кости путем остеосинтеза бедра интрамедуллярным стержнем.

8. Основной диагноз:

Закрытый чрезвертельный перелом правого бедра сосмещением отломков.

Сопутствующие заболевания:

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения, ФК 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4. Церебросклероз, хроничекая ишемия головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст, последствия нарушения мозгового кровообращения.

9. Лечение:

Режим при поступлении – постельный, после операции – палатный.

Учитывая характер и локализацию перелома, с целью ранней активизации и предотвращения развития гипостатических и тромбоэмболических осложнений, произведено оперативное лечение – остеосинтез правого бедра интрамедуллярным стержнем.

Группы назначенных препаратов и цель их назначения:

1. С целью обезболивания (НПВС)

2. С целью профилактики стресс-повреждений ЖКТ (блокаторы протонной помпы)

3. С целью профилактики тромбэмболических осложнений(антикоагулянты)

4. С целью лечения гипертонической болезни (кардиоселективные В- блокаторы, ингибиторы АПФ)

5. С целью лечений последствий ОНМК (ноотропные препараты, блокаторы Са- каналов)