Антиангинальные средства. Патологические состояния, вызванные недостаточностью коронарного кровотока, объединяют термином ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Этиология

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Патологические состояния, вызванные недостаточностью коронарного кровотока, объединяют термином ишемическая болезнь сердца (ИБС). В развитых странах ИБС является главной причиной смерти в зрелом возрасте.

Основой патогенеза ИБС является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных сосудов обеспечить эту потребность.

Наиболее часто встречающейся клинической формой ИБС является стенокардия или грудная жаба (angina pectoris).

Стенокардия - приступообразно возникающая давящая или сжимающая боль в области сердца или за грудиной с иррадиацией в руки, шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастрий, длящаяся 5-10 мин, купирующаяся нитроглицерином.

Атеросклеротическое поражение коронаров (>90% случаев)

Лекарственная терапия стенокардии является комплексной. Основу лечения составляют антиангинальные средства, необходимы также антиагреганты, гиполипидемические и метаболические средства.

На сегодняшней лекции рассмотрим антиангинальные средства (терапевтическое действие которых основано на уменьшении потребности сердца в кислороде и улучшении коронарного кровообращения. Поскольку у подавляющего большинства больных стенокардией коронарные сосуды склерозированы и мало способны к расширению, основной упор в лечении необходимо делать на снижение потребности миокарда в О₂. Кислородный запрос миокарда можно уменьшать путем снижения частоты, силы сердечных сокращений, напряжения стенки желудочков, уровня АД).

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде	Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Органические нитраты Нитроглицерин, сустак, тринитролонг, нитронг, эринит, нитросорбид, изосорбида мононитрат Средства, блокирующие кальциевые каналы Фенигидин, верапамил Разные средства Амиодарон
b-адреноблокаторы Анаприлин Талинолол Метопролол	Коронарорасширяющие средства миотропного действия Дипиридамол Рефлекторного действия Валидол

Органические нитраты

В данной группе препаратов относятся:

Нитроглицерин и его пролонгированные препараты: сустак, нитрогранулонг, нитронг, мазь «нитро» и др.

Изосорбит мононитрат, его пролонгированные формы: эфокс лонг и др.

Нитросорбид, его пролонгированные формы: динитросорбилонг и др.

Механизм действия:

В организме из нитратов образуется газ (NO) (оксид азота или эндотелиальный релаксирующий фактор). Последний, проникает в гладкомышечные клетки сосудов и расслабляет их (путем активации гуанилатциклазы, которая снижает содержание свободных ионов кальция), вызывая вазодилятацию.

Фармакологические эффекты

1. Нитраты в малых дозах расширяют преимущественно вены, что ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу, т.е. уменьшению преднагрузки.

2. В больших дозах нитраты расширяют и артерии, облегчая этим эвакуацию крови из сердца в артериальное русло, т.е. уменьшают постнагрузку.

3. Уменьшение пред- и постнагрузки вызывает снижение напряжения миокарда и, следовательно, потребности миокарда в кислороде.

Кроме того, нитраты увеличивают синтез в эндотелии простагландинов I₂ и снижают выработку тромбоксана А₂, что уменьшает агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.

Нитраты, как правило, не повышают общий коронарный кровоток у больных стенокардией из-за атеросклеротической обструкции коронарных артерий.

Таким образом, основой антиангинального действия нитратов является снижение потребности сердца в О₂. К дополнительным факторам относится улучшение доставки О₂ в зоны ишемии за счет уменьшения диастолического напряжения стенок миокарда, а также снижение агрегации тромбоцитов с улучшением микроциркуляции. Нитроглицерин также уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов.

Применение

Препараты нитроглицерина короткого действия (таблетки, капсулы, 1% раствор) применяют для купирования приступов стенокардии в виде сублингвальных, трансбуккальных, аэрозольных форм. При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда назначают раствор нитроглицерина в/в. Начало действия нитроглицерина через 1-2 мин, длительность - 30-40 мин. Биодоступность нитроглицерина в этих формах - 100%.

Пролонгированные препараты нитроглицерина, а также изосорбида динитрата и изосорбида -5-мононитрата применяют для профилактики приступов стенокардии в виде трансбуккальных, оральных, трансдермальных форм.