Уважаемые товарищи!

Вступительная

Счет товаров и услуг

Ресурсы

Использование

1. Выпуск 2. Импорт 3. Чистые налоги на продукты и импорт

4.Промежуточное потребление

5. Конечное потребление

6. Валовое накопление

7. Экспорт товаров и услуг

8. Статистическое расхождение (1+2+3-4-5-6-7)

Итого ресурсов Всего использовано

На одной стороне этого счета регистрируются все ресурсы товаров и услуг (выпуск и импорт), а на другой — отражается использование ресурсов на различные цели.

Вы приступили к изучению нового для вас предмета – оперативной хирургии и топографической анатомии.

В системе подготовки врача наш предмет занимает исключительно важное место, создавая базу для перехода от теоретической подготовки к практическому применению полученных знаний.

Как видно из названия, дисциплина наша двуединая, причем топографическая анатомия относится к анатомическим дисциплинам, а оперативная хирургия – к хирургическим. Рассмотрим каждую из них в отдельности.

Топографическая анатомия, так же как и анатомия человека, изучает строение тела в нормальном его состоянии. Однако методы изучения и задачи этих предметов совершенно различные. Анатомия человека изучает отдельные системы и органы без связи их друг с другом, т.е. изолированно. Помните, как вы изучали последовательно…?

Это был начальный этап вашего анатомического образования. У нас вы должны завершить его.

Если сравнить изучение наших предметов с работой художника, пишущего монументальную картину, то можно образно сказать так: изучая анатомию человека, вы создавали этюды или, как говорят, "были на этюдах"; теперь же вам предстоит все это собрать воедино, не нарушив композицию, и получить замечательную в своем совершенстве картину, каковым является человек.

Вторая особенность состоит в том, что, занимаясь топографической анатомией, мы будем отдавать предпочтение изучению наиболее сложных областей. Кроме того, всегда будем обращать внимание на практическую значимость изучаемых анатомических деталей. Таким образом, для нашего предмета характерна прикладная направленность. И это ее третья особенность.

Знания топографической анатомии необходимы для врача самых различных специальностей, т.к. служат основой для всех широко распространенных общемедицинских методов топической диагностики (пальпация, перкуссия, аускультация, рентгеноскопия), для различных методов инструментальных исследований. Однако при изучении нашего предмета будет уделено больше внимания взаимосвязи между топографической анатомией и хирургией.

Свое название – "топографическая" – дисциплина получила от греческих слов (место, положение) и (описывать), что по смыслу означает описание расположения органов и тканей по областям.

С этой целью человеческое тело разделено на области. Например…

k Методы изучения топографической анатомии

К наружным ориентирам относятся видимые или пальпируемые костные образования (бугры, бугристости, гребни), мышцы, сухожилия. Благодаря постоянству, их используют для определения положения глубоко лежащих образований (сосудов, нервов, внутренних органов). Пример. Производя перкуссию сердца для определения границ, используются такие наружные ориентиры как края грудины, ребра и межреберья. Другой пример. Для того, чтобы определить проекцию передней б/берцовой артерии проводят проекционную линию между двумя точками: верхняя из них находится на середине расстояния между бугристостью б/берцовой кости и головкой м/берцовой, а нижняя – на середине расстояния между лодыжками. По этой проекционной линии можно обнажить артерию на любом уровне голени.

Использование наружных ориентиров для определения проекции сосудисто-нервных пучков, органов составляет самостоятельный раздел топографической анатомии, получивший название проекционной.

Внутренние ориентиры выявляются только после рассечения поверхностных тканей, в глубине раны. Ими служат различные анатомические элементы, имеющие, как правило, постоянное положение (связки, фасции, мышцы, анатомические треугольники). Например, при бедренной грыже после рассечения поверхностных слоев отыскивают большую подкожную вену и по месту ее впадения в бедренную находят наружное отверстие бедренного канала.

Например: селезенка располагается:

-голотопически в левом подреберье,

-скелетотопически на уровне IX – XI ребер,

-синтопически …

Топографическую анатомию как науку и самостоятельную дисциплину создал гениальный русский хирург Н. И. Пирогов (1810 – 1881). Нужно сказать, что в то время анатомическим сведениям не придавали должного значения, считая, что успех операции зависит целиком от искусства рук хирурга. Естественно, что острый ум Пирогова не мог мириться с таким положением, и он приступил к активной разработке топографической анатомии. Этому способствовали и мнения прогрессивных русских ученых. Так, учитель Пирогова – Е. О. Мухин говорил: "Врач, не знающий анатомии, не только бесполезен, но и вреден".

Пироговым созданы три крупных труда, посвященных топографической анатомии:

Все три работы были удостоены высшей награды – Демидовских премий, что само по себе говорит о значении этих трудов.

Кстати, по хронологии выхода этих работ видно как Н. И. искал точное название новой науки, – вначале "хирургическая анатомия", затем – "прикладная" и, наконец, остановился на термине "топографическая", как наиболее всеобъемлющем.

В первых двух работах Пирогов впервые применил и предложил использовать новые методы анатомических исследований:

1) метод тонкого послойного препарирования;

2) метод субфасциальных инъекций красящими массами.

В 3-ей работе был применен оригинальный метод распилов через замороженное тело в 3-х плоскостях, получивший затем меткое название – "ледяной анатомии". Очень ценным является то, что метод распилов Пироговым применялся не только в естественном положении тела и его органов, т. е. в норме, но и при различных физиологических состояниях. Так, распилы через конечности производились не только при статическом положении, но и при измененных положениях (сгибание, разгибание, приведение, отведение и т. д.).

Для уточнения топографии внутренних органов Пирогов перед замораживанием трупа наполнял исследуемый орган – желудок или мочевой пузырь водой, а кишки – воздухом. Он вводил жидкости в полости плевры и брюшины, чтобы изучить смещение легкого и сердца при плеврите, изменение положения брюшных органов – при асците. Этот метод изучения топографии внутренних органов получил образное название "скульптурной анатомии". Здесь Пирогов впервые применил эксперимент на трупе в широком масштабе. Данные этих исследований послужили основой для поисков наиболее национальных оперативных доступов к органам, изучения анатомических ориентиров, проекции органов на поверхность тела.

Н. И. Пирогов являлся создателем I кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии в Медико-хирургической академии и Петербурге (1865 г.). С этого времени оба предмета (оперативная хирургия и топографическая анатомия) вошли в учебную программу всех медицинских вузов страны и преподаются на одноименных кафедрах.

В советский период большой вклад в развитие топографической анатомии внес В. Н. Шевкуненко (1872–1952). Им создано диалектическое учение об индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем человека.

Основным положением этого учения явился вывод, что: форма всех органов и систем индивидуально различна. Эти различия можно расположить в виде вариационного ряда, на концах которого окажутся формы наиболее удаленные друг от друга – крайние границы нормы, характеризующие диапазон индивидуальной изменчивости. Например, желудок, сердце и другие органы.

Следующим важным шагом было выявление различий топографии органов у лиц с разными типами телосложения.

Шевкуненко все многообразие пропорций тела свел к двум противоположным крайним типам: долихоморфному и брахиморфному.

Долихоморфный тип отличается: высоким ростом, укороченным туловищем, удлиненными конечностями, малыми широтными размерами и острым эпигастральным углом.

Брахиморфный тип характеризуется: низким ростом, удлиненным туловищем, короткими конечностями, преобладанием широтных размеров, большим эпигастральным углом (больше прямого).

Выявлена корреляция (взаимозависимость) типов телосложения с положением внутренних органов (сердца, поджелудочной железы, слепой кишки и др.), что послужило основанием для разработки рациональных доступов к ним.

Например, слепая кишка у человека брахиморфного типа телосложения имеет высокое положение, долихоморфного – низкое.

Как уже говорилось, второй составной частью нашего предмета является оперативная хирургия.

Оперативная хирургия – это учение о хирургических операциях.

Задачами оперативной хирургия являются:

Оперативная хирургия тесно связана с развитием не только топографической анатомии, на которой она базируется, но и с развитием клинических дисциплин, особенно хирургического профиля. Наша задача познакомить вас с основными типами операций на различных областях и более подробно остановиться на том круге операций, который входит в арсенал хирурга общего профиля.

Всякая операция включает элементы разрушения тканей и, следовательно, потенциально представляет опасность для жизни больного. Поэтому исход операции во многом зависит от подготовленности хирурги. Отсюда понятна вся мера его моральной и юридической ответственности. В этом отношении с хирургической специальностью нельзя сравнить ни одну другую врачебную деятельность. Может быть, поэтому многие писатели посвятили хирургам романы и повести. Личность хирурга заслуженно привлекает к себе внимание, т. к. заниматься хирургией может далеко не каждый. Современник Н. И. Пирогова знаменитый английский хирург Эстли Купер так сформулировал качества, предъявляемые к хирургу: "он должен иметь зрение орла, нежные руки женщины и сердце льва". Однако в настоящее время только этих качеств недостаточно! От современного хирурга требуется много знаний, причем не только профессиональных (топографической анатомии, виртуозной техники), но и смежных дисциплин (пат. анатомии, пат. физиологии), чтобы предвидеть и предупреждать осложнения, которые могут возникнуть как в ходе самой операции, так и в послеоперационном периоде. Хорошая спортивная форма также необходима хирургу, т. к. хирургия – это еще и тяжелый труд, требующий мобилизации всех психических и физических сил.

Оперативным доступом называется часть операции, обеспечивающая обнажение органа.

Оперативным приемом – операцию на самом органе, т.е. особенности техники данной операции.

Например, при операции аппендэктомии оперативным доступом является разрез брюшной стенки, а само удаление червеобразного отростка – оперативным приемом.

¨ Оперативный доступ

Какие требования предъявляются к доступам?

1 требование – атравматичность, когда мышцы не рассекаются, а разъединяются вдоль волокон, и не повреждаются сосуды и нервы.

2 требование – анатомическая доступность, т.е. пространственные отношения, создающие наилучшие условия для работы хирурга в ране мануально и инструментами.

Для объективной оценки доступа существует ряд критериев, разработанных Созон-Ярошевичем:

Последнее зависит прежде всего от величины раны. Швейцарский хирург Кохер по этому поводу высказался очень точно: "Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно".

К сожалению именно в выборе оптимальных размеров разреза молодые хирурги допускаю ошибки. Очень часто они дабы получить одобрение со стороны своих коллег, пытаются выполнить оперативный прием из небольшого разреза. А поскольку из такого разреза выполнение операции затрудняется, хирург обвиняет ассистента в том, что тот плохо разводит рану крючками. Ассистент старается изо всех сил, что приводит к травматизации тканей: разрыву мышц, образованию гематом и т.д. Да и сам орган, на котором выполняется оперативный прием, при выведении в узкую рану, как правило, травмируется и имеет после операции весьма плачевный вид. Часто после такой операции наступают осложнения. И наоборот, опытный хирург никогда не постесняется сделать большой доступ, из которого легко осуществить оперативный прием. Вот почему у хирургов распространен меткий афоризм, перефразирующий высказывание Кохера: "Большой хирург – большой разрез, маленький хирург – маленький разрез".

¨ Оперативный прием

При выполнении оперативного приема хирург должен руководствоваться следующими положениями, рекомендованными известным советским хирургом Н. Н. Бурденко:

Говоря о технической возможности, следует иметь в виду уровень квалификации хирурга и техническое оснащение операции (наличие анестезиологической службы, специальной аппаратуры, инструментария и др.).

Например, операции на легком и пищеводе долгое время не могли войти в широкую практику из-за возникавшего во время операции плевропульмонального шока, от которого больные погибали. И только с внедрением эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием эти операции стали успешно выполняться. Стали возможны и операции на сердце, когда был создан аппарат искусственного кровообращения (АИК).

Что касается физиологической дозволенности, то она находится в прямой связи с последствиями самой операции и зависит, во-первых, от объекта операции и, во-вторых, от объема оперативного вмешательства.

Например, операция удаления печени технически вполне выполнима, но физиологически не дозволена, т. к. вызовет глубокие патофизиологические изменения в организме и приведет к летальному исходу. Другой пример: удаление всей тонкой кишки при тотальном некрозе ее технически просто, но физиологически не дозволено, т. к. больной погибнет от истощения.

Важно подчеркнуть, что сформулированные Бурденко положения надо воспринимать не как догму, а вполне поддающиеся некоторым изменениям в связи с тем, что наука не стоит на месте, идет непрерывное ее развитие. Особенно наглядно это проявилось в области пластической хирургии. Сейчас стали активно внедряться пластические замещения (пересадки) крупных сосудов, различных органов (почек, сердца, желез внутренней секреции и т. д.). Ведутся разработки в пересадке головного мозга.