2014-02-13
482Контрольные вопросы
Заключение
Не выход на работу, получение пенсии и т.п.
Предложенные классификации в значительной степени условны и не полны. Но существование реальности различных характеров необходимо учитывать, особенно в случаях явного несовпадения характеров врача и пациента. Например, в ситуации общения врача-разоблачителя или врача-педанта с пациентом-оптимистом, любящего врача с пациентом-прагматиком, врача-педанта с пациентом-эрудитом и т.п. В этих случаях врачу надо соблюдать предельную осторожность, так как ситуация несовпадения характеров чревата реальной возможностью возникновения в лучшем случае непонимания, в худшем – конфликта. При возможности в данной ситуации лучше перепоручить пациента своему коллеге или посоветовать пациенту обратиться к другому врачу.
Слайд 21
Взаимоотношения между людьми – предмет традиционного этического знания. В центре внимания биомедицинской этики – взаимоотношения между людьми в системе здравоохранения, т.е. те взаимоотношения, которые складываются в процессе медицинской практики между медицинским персоналом, между коллегами, с администрацией, с управляющими органами медицинских служб, между врачами и пациентами. При этом именно вопрос о взаимоотношении врача и пациента является основным вопросом профессиональной этики врача, от которого в значительной степени зависит результативность лечения.
Рассмотренная на лекции тема « Взаимоотношение «врач – пациент»: основные модусы системы и критерии их классификации» рассматривается нами как вариант ее теоретической проработки для выработки навыков общения с пациентом с целью достижения умения формирования у пациента чувства доверия ко врачу, что является важнейшим условием достижения врачом желаемого терапевтического результата.
1. Какое значение в медицинской практике имеют навыки и умение общения врача с пациентом?
2. Какие цивилизационные типы медицины определяют существование цивилизационного модуса взаимоотношения «врач- пациент»?
3. В чем заключается моральное основание профессии врача?
4. Что такое патернализм?
5. Сохраняют ли свое значение для современного врача 4 позиции отношения к больному, сформулированные в притче о добром самарянине?
6. Дайте определение моральной категории «доверие».
7. Может ли принцип информированного согласия одновременно рассмотрен как форма правовой защищенности врача и прав пациента?
8. В чем состоят защитные функции “информированного согласия” для пациента?
9. Совместим или несовместим патернализм и принцип информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом?
10. Каково содержание «модели коллегиального типа», «модели контрактного типа» (Р. Витч) и «интерпретационной модели» и «совещательной модели» (Е. и Л. Эсмануэль)?
11. Что является критерием нозологического типа отношения врача с пациентом?
12. Полностью ли определяет содержание финансового модуса отношений врача с пациентом статья 575 Гражданского кодекса РФ?
13. Определите свои собственные характерологические особенности, к какой категории врачей Вы себя относите?
14. В чем заключается теоретическая проработка проблемы взаимоотношения «врач- пациент»для выработки навыков общения с пациентом?
Рекомендуемая литература:
1 Силуянова И. В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности.М., МЕД-пресс-информ, 2008.
2 Силуянова И. В. Биоэтика в России: ценности и законы. М., 2001, с. 9-59.
3 Введение в биоэтику. Под общ. ред. Б. Г. Юдина, П. Д. Тищенко. М.,1998.
4 Кэмпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика. М.. “Гэотар-мед”, 2004.
5 Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Под общ. ред. Б. Г. Юдина, П. Д. Тищенко. М.1998.
6 Брэк Иоанн. Священный дар жизни. М., “Паломник”, 2004.
7 H. Tristram Engelhardt, The foundations of Christian bioethics, 2000.
8 Сгречча Элио, Тамбоне Виктор. Биоэтика (учебник). М., 2002.
9 Медицинское право. Сборник нормативных актов к занятиям по медицинскому праву. Учебник/ под общей ред. Проф. Ю.Д. Гурочкина. М. Изд-во «Экзамен», 2007.
10 Иванюшкин А.Я. Врачебная этика в России (XIX- начало XX вв.)/ Биоэтика: принципы, правила, проблемы. М.1998,с.93-111.
11 Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник
официальных документов. М., 1995.
12 Медицина и права человека. Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской, буддийской морали. М. Прогресс. 1992.
13 Биомедицинская этика. Сб. статей под ред. акад. В. Покровского и акад. Ю. Лопухина. М. вып.1, 1997, вып.2, 1998, вып.3, 2002.
14 Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. М. 1990.
15 Михайлова Е.П., Бартко А.Н. Биомедицинская этика. Теория, принципы и проблемы. М. 1995.
16 Лосев А.Ф. Этика как наука. / "Человек", №2, 1995.
17 Тищенко П.Д. Феномен биоэтики. / "Вопросы философии", №3, 1992.
18 Лопухин Ю.М. Биоэтика. / "Вестник РАМН", №3, 1993.
19 Проблемы биоэтики. Реферативный сборник. М., ИНИОН, 1993.
20 Шрейдер Ю. А. Этика. Введение в предмет. М. 1998.
21 Гусейнов А.А, Апресян Р. Г. Этика. М., 2000, с. 9-40, 253-265.
22 Протиер. Владислав Свешников. Очерки христианской этики. М., 2000.
23 Соловьев В. С. Оправдание добра. Соч. в 2 т.т. М.,1998.
24 Архиеп. Лука (Войно-Ясенецкий). Наука и религия. Ростов-на-Дону, 2001.
25 Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л., 1956.
26 И.В.Силуянова. «Избранные. О призвании врача». М. Изд-во ООО «Форма-Т», 2008.
27 Этико-правовая культура врача как фактор качества медицинской помощи/Главный врач, 6, 2007, с. 77-82;
28 «Врач глазами пациента»/ Медицинский вестник, №1-2, 2009г., с. 22.
Цитируемая литература:
[1] «Врач и пациент: трудности перевода» / Медицинский вестник, №38(465), ноябрь 2008, с.11.
[2] Ламетри. Избранные сочинения. М.-Л.,1925, с.225.
[3] Ламетри. Избранные сочинения. М.-Л.,1925, с.224.
[4] Ламетри. Избранные сочинения. М.-Л.,1925, с.183.
[5] И.А.Ильин. Собр.соч., т.3. Путь к очевидности. О призвании врача. М. Русская книга. 1994, с. 481.
[6] И.А.Ильин. О призвании врача / Путь к очевидности. Собр.соч., т.3.. М. Русская книга. 1994, И.В.Силуянова. Избранные. О призвании врача. М. 2008, с.8-25.
[7] Там же, с.478.
[8] Там же, с.477.
[9] Там же, с.479.
[10] Там же, с.477.
[11] Там же, с.475-476.
[12] Там же, с.475.
[13] Там же, с.476.
[14] Там же, с.478.
[15] Там же, с. 481.
[16] Митрополит Иерофей (Влахос). Православная духовность. Св.-Троицкая Сергеева Лавра.1998, с. 121-122.
[17] Там же, с. 18.
[18] Там же, с. 45.
[19] Там же, с. 18.
[20] И.А.Ильин. Собр.соч., т.3. Путь к очевидности. О призвании врача. М. Русская книга. 1994, с.481.
[21] И.А.Ильин. Собр.соч., т.3. Путь к очевидности. О призвании врача. М. Русская книга. 1994, с. 481.
[22] Социологическое исследование «Этико-правовая культура врача», в котором приняло участие 534 практикующих московских врачей, было проведено кафедрой биомедицинской этики РГМУ им. Н.И.Пирогова в 2006 году.
[23] А.Зисельсон. Вечная пара – врач-пациент. Кто кого выбирает?/Медицинский вестник, №38 (465), ноябрь, 2008, с. 20.
[24] Гиппократ. Избранные книги. М.,1936, с. 87-88.
[25] Там же, с.475.
[26] Священник Максим Козлов. «Глаголы любви» в Новом Завете./ Альфа и Омега.№2(5), 1995, с.21.
[27] Там же, с. 25.
[28] Глаголы «агапические» употребляются 320 раз, глаголы «филические» -56. См. Священник Максим Козлов. «Глаголы любви» в Новом Завете./ Альфа и Омега.№2(5), 1995, с.27.
[29] Там же, с. 27.
[30] Там же, с. 31.
[31] И.В.Силуянова.Любовь как лекарство или нужно ли любить пациента? / Избранные. О призвании врача. М. 2008, с.47-72.
[32] Мак-Дермот В. Медицина — общественное и личное благо. — “Всемирный форум здравоохранения”, Женева, 1982, т.1, c. 130.
[33] Социологическое исследование «Этико-правовая культура врача», в котором приняло участие 534 практикующих московских врачей, было проведено кафедрой биомедицинской этики РГМУ им. Н.И.Пирогова в 2006 году.
[34] Профессор В.Ф.Войно-Ясенецкий причислен Русской Православной Церковью к лику святых в 2000г.
[35] Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух,душа и тело. Изд-во Симферопольской и Крымской епархии.2000, с.85
[36] Для уточнения необходимо заметить, что все ведущие психологи, ставя перед психологией задачу изучить поведение человека, исключают -(и это главное) - его морально-этическую мотивацию. Весьма характерно в этом отношении определение предметного пространства психологии, которое было дано Б.Ф.Скиннером в названии его психологического бестселлера “По ту сторону свободы ми достоинства”(1971).
[37] Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве.. М..1995, с. 162.
[38] Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов. 1982, с. 186-194.
[39] Эсмануэль Е. Эсмануэль Л. Четыре модели взаимоотношений врача и больного/ Журнал Американской Медицинской Ассоциации (ЖАМА), октябрь 1992.
[40] С.Я. Долецкий. Деонтология в педиатрии./ Деонтология в медицине.в 2-х томах, т. 2, М.Медицина, 1988. с.71.
[41] А.В.Гуляев. Вопросы деонтологии в медицине./Первая всесоюзная конференция по проблемам мед. деонтологии. М. 1970, с. 71-81.
[42] Н.Н.Петров. Вопросы хирургической деонтологии. Л., Медгиз, 1956.
Б.В.Петровский, В.И.Соколов. Деонтология в современной хирургии./Деонтология в медицине. В 2-х томах, т. 2,с. 3-38. М.Медицина, 1988.
[43] Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии. Л. 1956, с. 51.
[44] Сострадая и врачуя. Материалы зарубежной прессы. / Медицинский вестник%28-29(455-456), сентябрь 2008, с. 20.
[45] П.И. Ковалевский (1849-1923) «Руководство к правильному уходу за душевными больными». Харьков, 1880, 2-е издание.
[46] Там же, с. 474.
[47] Уголовный кодекс Российской Федерации. М. 1996, с.77.
[48] М. Гонтмахер. «Врач и больной: два вечных спутника» /Медицинский вестник, №5, январь 2009.с. 7.
[49] П.Г. Ганнушкин. Избранные труды. Под ред. О.В. Кербикова.М., Медицина, 1964.
1. Да – 44% пациентов;
2. Нет – 35% пациентов;
3. Затруднились с ответом – 21% пациентов.
В опросе принимала участие группа пациентов-врачей. Из них 100% не связывают эффективность лечения с оплатой.
Слайд 18
На вопрос - Как Вы обычно благодарите врача? - получены следующие ответы:
1. Словами – 38% пациентов;
2. деньгами – 26% пациентов;
3. подарками – 31% пациентов;
4. ни как – 5% пацинетов.
Из группы пациентов-врачей – 100%- все благодарят врачей и все материально.
Слайд 19
В значительной степени это связано с тем, что до настоящего времени профессия врача относится к числу низкооплачиваемых в России. Зарплата врача – это скромная бюджетно-государственная ставка. В этом принципиальное отличие финансового положения отечественных врачей от западноевропейских коллег. По уровню доходов они занимают третье место после бизнесменов и юристов. В США и Европе врач – одна из самых высокооплачиваемых профессий. Многие студенты оценивают российскую традицию весьма негативно. Но вот, например, доктор А.П.Чехов с ними явно не согласился бы. В рассказе "Цветы запоздалые" главный герой – врач – подчиняет свою профессию «делу дохода» и весьма преуспевает в этом. Но нажитое состояние оказывается бесполезным прахом, несостоятельным средством в борьбе за здоровье и жизнь дорогого человека. Чехов четко отражает иерархию мироустройства:
· жизнь каждого человека в руках Божьих;
· силы человека, в том числе и познавательные возможности, ограничены;
· ценность любви и благодарности несоизмерима с денежными ценами и мерами дохода.
До революции к устойчивой морально-этической традиции относилась позиция, что «деятельность врача есть дело служения, а не дело дохода» [46].
В связи с этим хотелось бы обратить внимание на то, что государственная власть в России не только определяла, но и контролировала доходы врачей. Весьма не маловажная деталь. Она свидетельствует о существовании двух реальностей. Во-первых, о том, что мера человеческой благодарности врачу от пациента может быть весьма велика и в финансовом выражении. Во-вторых, о том, что врач имеет по сути неограниченную власть над больными людьми и стремление установить контроль над «делом дохода» исходит из этических мотивов: из мотива предотвратить злоупотребления при выполнении сотрудниками медицинских учреждений своих обязанностей.
Контролирует данные реальности законодательно и наше современное государство. Статья 575 Гражданского кодекса РФ гласит: «Не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом МРОТ (минимальных размеров оплаты труда), работникам лечебных учреждений гражданами, находящимися в них на лечении, … супругами и родственниками этих граждан». Данная статья ГК в совокупности с другими правовыми нормами, позволяет сделать следующие выводы.
И в правовом и в этическом контексте, прежде всего, различается собственно благодарность от взятки или «коммерческого подкупа» в терминологии Уголовного кодекса Российской Федерации (ст. 204). Главное отличие – время и размер денежного вознаграждения. Денежное вознаграждение до оказания медицинской помощи и его размер более пяти минимальных окладов классифицируется как нарушение должностными лицами и сотрудниками медицинских учреждений своих служебных и трудовых обязанностей и может определяться как «взятка», «вымогательство», «коммерческий подкуп». Так, например, согласно статье 204 (п.3) УК РФ «незаконное получение лицом, выполняющим управленческие функции в коммерческой или иной организации, денег, ценных бумаг, иного имущества, а равно незаконное пользование услугами имущественного характера за совершение действий (бездействия) в интересах дающего в связи с занимаемым этим лицом служебного положением - наказываются штрафом в размере от пятисот до восьмисот минимальных размеров оплаты труда, или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до восьми месяцев, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до трех лет»[47].
Денежное вознаграждение после оказания медицинской помощи в размере менее пяти минимальных окладов – правомерное вознаграждение. Современное российское законодательство очень тонко соединило моральную и правовую суть ситуации благодарения. Если вознаграждение, как безвозмездное дарение, было оговорено и обещано перед оказанием медицинской помощи, например, перед операцией, то после операции, оно теряет юридический статус «безвозмездного дарения» и моральный статус благодарности, становясь «мздой» за операцию, видом «коммерческого подкупа» и, следовательно, правонарушением.
Действие статьи 575 ГК РФ теряет юридическую силу после того, как пациент выписывается из медицинского учреждения, все законодательные ограничения снимаются, за исключением этических в том случае, если осуществляется осознанная попытка обойти моральные принципы и действующее законодательство.
8. Характер врача и пациента как критерий характерологического модуса взаимоотношения «врач-пациент».
При формировании отношений с пациентом врач должен учитывать и такую позицию, как свои собственные характерологические особенности, так и характерологические особенности пациента. Многие из черт характера врача и пациента могут быть просто несовместимы. Именно поэтому учет этих особенностей всегда необходимо иметь ввиду и уметь критически корректировать себя в соответствии с выявленными особенностями характера и нрава пациента. Какими бывают врачи? Возьмем за основу ответ на этот вопрос терапевта М. Гонтмахер. [48]
Слайд 20
1.Врач-просветитель: ведёт долгие разговоры с больными о возможностях медицины в лечении тех или иных заболеваний, о значении различных методов исследования в профилактике различных заболеваний, разъясняет диагностику.
2.Врач-разоблачитель: строг с больными, основываясь на фактах анамнеза, показывает больному,
что невнимание к собственному здоровью, злоупотребление спиртными напитками, сладостями, курение ведут к постепенному ухудшению его состояния.
3. Врач «Мед Сахарович»: постоянно сияет ласковой улыбкой, обнимает больного за плечи, тихо сообщает ему на ухо, что уже назначил самую эффективную капельницу, массаж и промывание кишечника.
4. Любознательный врач: долго расспрашивает больного о его семье, истории и достопримечательностях поселка, где тот живет, интересуется судьбой общих знакомых, если они обнаруживаются в процессе беседы, с видом мудреца дает тривиальные советы.
5. Врач-весельчак: имеет определенные артистические способности, эмоционален, любит импровизировать, может превратить общение с больным в непринужденную беседу двух понимающих и ценящих остроумие людей.
6. Врач-педант: с больными разговаривает только стандартными фразами, напоминающими вопросы анкеты, малоэмоционален, добивается от пациента точных и однозначных ответов на поставленные вопросы, для чего неоднократно возвращается к ним. Никаких важных решений без письменной санкции руководства не принимает, считает более важным «правильный» процесс лечения, чем его результат.
7. Врач-законник: постоянно следит за количеством больных на ежедневном приеме, за соответствием ежемесячной зарплаты отработанному времени с учетом дежурств, не допуская превышения утвержденных нормативов.
8. Врач-правдолюбец: остро реагирует на все проявления несправедливости в коллективе, вступается за обиженных, организует коллективные жалобы в вышестоящие инстанции, общественные организации, редакции газет и проверку инспекцией по труду.
9. Врач-ученый: старается более углубленно исследовать причины заболевания пациента, использовать новейшие, еще не вошедшие в стандарты методы лечения и лекарственные препараты, на большом обобщенном материале показать неизвестные ранее особенности патогенеза некоторых заболеваний. Больные таких врачей уважают, но избегают.
10. Врач из народа: чисто формально и достаточно вяло ведет
пропаганду здорового образа жизни среди своих пациентов, может конфиденциально сообщить больному что немножко покурить и выпить, в меру не так уж и вредно. Обычно косноязычен, любит курить и материться с больными во дворе больницы. На дежурстве не прочь выпить с доверенным пациентом в ординаторской дареного коньяка.
11. Врач-больной: любит рассказывать пациентам историю своего удачного или неудачного лечения теми или иными лекарственными препаратами, советовать больным опробованные на себе методы лечения.
12. Врач-циник: как правило, презирает пациентов, что часто демонстрирует в общении с коллегами, что периодически проявляется в грубом отношении к пациентам, в халатности. Как правило, не верит в эффективность лечения, разочарован в своей профессии.
Не только врачи, но и пациенты отличаются разнообразием своих характерологических особенностей. И уже со времен Гиппократа очевидно, что выявление врачом этих особенностей чрезвычайно важно для определения терапевтической стратегии врача. В контексте проблемы взаимоотношения «врач-пациент» обратим главным образом внимание не на общие характерологические особенности людей, а на формы отношения пациентов к своей болезни. Уже П.Г.Ганнушкин писал: «Истерик, психоастеник, сангвиник, маньяк – все они каждый по своему реагируют на одно и тоже заболевание: истерик будет маскировать свою истинную боль и поведет врача по совершенно ложным следам, психоастеник будет преувеличивать, а сангвиник преуменьшать, и даже отрицать свое заболевание. По отношению к каждому из них врач должен точно установить тот плюс, тку добавку, которая должна быть отнесена за счет психики больного; только тогда может быть намечена врачебная правильная линия поведения»[49].
Какие же существуют варианты отношения пациентов к своей болезни?
1. Пациент-педант. К этой категории пациентов, как правило, относятся прежде всего пожилые люди. Все интересующие их вопросы записаны, они добиваются получить на свои вопросы полные ответы, не считаясь со временем врача, условиями и обстоятельствами места и времени действия.
2. Правильный пациент адекватно воспринимает свое состояние, выдержан, сохраняет спокойствие, выполняет все предписания врача, стремится к деловому контакту с врачом.
3. Пациент-скептик. Он, как правило, не доверяет одному врачу. Будет искать консультаций, советоваться с другими врачами, менять врачей, требовать повторных обследований.
1. Пациент-эрудит. Объясняется с врачом готовыми диагнозами, медицинскими понятиями, постоянно читает медицинскую литературу, специальную и популярную, сомневается в профессионализме и компетентности врачей.
2. Пациент-оптимист. Это больной недооценивающий серьезности своего заболевания, не лечится, не выполняет предписаний, пренебрежительно относится к своему здоровью.
3. Пациент-пессимист напротив, необоснованно уверен в том, что у него тяжелейшее заболевание, он всегда переоценивает тяжесть своего состояния, боится заболеть, страшится болезни.
4. Пациент-прагматик ставит перед собой цель извлечь максимальную выгоду из своей болезни, будь то качество отношения к своей персоне со стороны медицинского персонала, внимание со стороны родственников, сочувствие со стороны сослуживцев, или прямую материальную выгоду -
