Тема: симптомы поражения черепных нервов

1. Обонятельный нерв

2. Зрительный нерв

3. Глазодвигательный нерв

4. Блоковый нерв

5. Отводящий нерв

6. Тройничный нерв

7. Лицевой нерв

8. Слуховой и вестибулярный нервы

9. Языкоглоточный нерв

10. Блуждающий нерв

11. Добавочный нерв

12. Подъязычныйнерв

Среди 12 пар черепных нервов имеются нервы только чув­ствительные (I, II, VIII) или только двигательные (III, IV, VI, XI, XII) и нервы смешанные (V, VII, IX, X). В составе ряда нервов проходят вегетативные волокна (III, V, VII, IX, X). Рассмотрим симптомы пораже­ния отдельных черепных нервов.

I пара — обонятельный нерв

Односторонний очаг поражения в обонятельном корковом анализа­торе не даст выпадения обоняния, но при развитии, например, опухоли вгиппокамповой извилине иногда наблюдаются обонятельные галлюци­нации, которые могут быть аурой развертываю­щегося вслед за ним судорожного эпилептического припадка.

При аносмии (выпадение обоняния) в первую очередь нужно ис­ключить заболевание слизистой оболочки носа как наиболее частую при­чину потери обоняния. Односторонняя аносмия может наблюдаться при опухоли лобной доли, придавливающей к основанию черепа обонятель­ную луковицу и обонятельный тракт.

Хотя обоняние у человека по срав­нению с животными не играет значительной роли, все же на его базе можно создавать стойкие условные рефлексы, и при выпадении ведущих органов чувств обоняние может в какой-то степени их компенсировать.

Обоняние исследуется при помощи набора склянок с ароматически­ми веществами (гвоздичное масло, сосновый экстракт, камфора, эвка­липт, духи и др.), но не резко раздражающими слизистую оболочку но­са (как нашатырный спирт, уксусная кислота) во избежание одновре­менного действиям на окончания тройничного нерва.

II пара — зрительный нерв

В состав зрительного нерва входят волокна от внутреннего и наружного отделов сетчатки и от желтого пятна (макула), которое является местом наиболее яс­ного зрения и состоит из одних колбочек. Волокна, которые идут от желтого пятна, образуют макулярный пучок зрительного нерва.

Волокна зрительного нерва, войдя через отверстие из глазни­цы в череп, располагаются на основании мозга и здесь впереди турец­кого седла подвергаются перекресту, образуя хиазму (зрительный перекрёст). Перекрест этот неполный: в нем принимают участие лишь волокна, идущие от внутренних (носовых) по­ловин сетчаток, волокна же от наруж­ных, или височных, половин проходят хиазму неперекрещенными. Часть во­локон макулярного пучка участвуют в перекрёсте. Зрительный путь от сетчатки до перекрёста носит название зрительно­го нерва, а за перекрёстом — зритель­ного тракта. В результате упомянутой особенности перекреста зрительных нервов в каждом зрительном тракте идут волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных левых или правых половин сетчаток обоих глаз (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема зрительных путей

Рис. 2. Схема зрительного анализатора и полей зрения при его поражении:

І — зрительные пути; 1 — сетчатка; 2 — зрительные нервы; 3—хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — латеральное коленчатое тело; 6 — подушка зрительного бугра; 7 — верхние холмики среднего мозга; 8 — зрительная лучистость; 9 — затылочные доли;

II — поля зрения при поражении раз­ных отделов зрительного анализатора: А — слепота при поражении лево--го зрительного нерва; В — битемпоральная гемианопсия; С — левосторон­няя назальная гемианопсия при поражении левого угла хиазмы; D — правосторонняя гемианопсия при поражении левого зрительного тракта; Е, F — правосторонняя верхне- и нижнеквадрантная гемианопсия при по­ражении наружного или внутреннего отдела зрительной лучистости; G — правосторонняя гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения при поражении коркового центра зрительного анализатора левой затылочной доли.

Нужно учесть, что преломляющие среды глаза (хрусталик, стекловидное тело) проецируют на сетчатку обрат­ное изображение видимого, а это зна­чит, что предметы правого поля зре­ния воспринимаются левыми полови­нами сетчатки и далее зрительные импульсы передаются по левому зри­тельному тракту.

Полем зрения называется тот уча­сток пространства, который видит не­подвижный глаз. Различают централь­ное поле зрения, наружную, или нисочную, и внутреннюю, или носовую, половины поля зрения.

Для опре­деления поля зрения у больного можно пользоваться следующим прие­мом. Врач садится против больного и предлагает ему закрыть или за­вязать один глаз, например левый, а другим глазом смотреть неподвиж­но в левый глаз врача. Врач, закрыв свой правый глаз, ведет издали, попеременно со всех сторон, палец между собой и больным по направле­нию к центру поля зрения. Если больной отмечает появление пальца одновременно с врачом, то поле зрения у него можно считать нормальным.

Для более точного определения полей зрения применяют прибор, назы­ваемый периметром. Принцип обследования тот же, но вместо пальца передвигается бумажный квадратик по металлической дуге, где отме­чаются границы поля зрения в градусах, нанесенных на дуге. В норме границы для белого цвета следующие: наружу 90°, внутрь 60°, кверху 60°, книзу 70°.

В случае половинного выпадения полей зрения, что носит название половинной слепоты, или гемианопсии (подробности см. ни­же), и невозможности обследовать больного приведенными методами можно прибегнуть к более простому, хотя и менее точному приему: больному предлагают пальцем показать середину палки или протянутой поперек веревки; при наличии гемианопсии больной делит пополам не всю длину, а только ³/₄, так как примерно ¹/₄ палки выпадает из поля зрения со стороны гемианопсии. Обнаружить гемианопсию поможет и выпадение мигательного рефлекса со слепой стороны поля зре­ния (неожиданное поднесение руки к глазу исследуемого в нормальных условиях вызывает моргание).

При полном перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота соответствующего глаза (амавроз) с выпадением прямой, но с сохранением содружественной реакции на свет зрачка этого глаза. По­нижение зрения называется амблиопией.

При поражении только части волокон может отмечаться выпадение отдельных участков поля зре­ния (скотома) или концентрическое сужение поля зрения.

При разру­шении всей хиазмы будет наблюдаться полная двусторонняя слепота.

При опухоли гипофиза,в случаях гидроцефалии с увеличением III желудка мо­гут быть повреждены лишь внутренние, перекрещивающиеся, волокна зрительных нервов, которые проводят импульсы от внутренних, но­совых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае выпадут наружные, или височные, половины поля зрения, т. е. наступит так называемая битемпоральная гемианопсия. Она будет разноименной, так как в одном глазу выпадает правая половина, в другом — левая половина поля зрения.

При аневризмах сонных артерий (по сторонам турецкого седла) встречается (правда, крайне редко) перерыв проводимости по волокнам, не принимающим участия в перекресте, и тогда выпадают внутренние, или носовые, половины полей зрения, что дает тоже разноименную, но уже биназальную гемианопсию.

Рис. 3. Гетеронимная гемианопсия:

а — битемпоральная; б — биназальная; 1 — сетчатка; 2 — зрительный нерв; 3— хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки латерального коленчатого тела; 6 — зри­тельная лучистость; 7 — клетки коркового центра зрения. Стрелками по­казано расположение патологического очага.

Практически значительно чаще встречаются одноименные, право- или левосторонние гемианопсии, которые возникают при поражении зрительного тракта, наружного коленчатого тела, задних отделов внутренней капсулы, пучка Грасьоле (зрительная лучистость). При поражении левых зрительных пу­тей будет правосторонняя гемианопсия, правых — левосто­ронняя гемианопсия.

Ввиду того, что все волокна от центрального (макулярного) от­дела сетчатки поступают в оба полушария, при поражении пучка Грась­оле остается сохраненным центральное поле зрения и больной может не замечать своей гемианопсии (рис. 4).

Рис. 4. Поле зрения при левосторонней корковой гемианопсии. Сохранность популяр­ного зрения (макулярная выемка).

При поражении зрительного тракта или первичного зрительного центра больной ясно ощущает свою половинную слепоту, а картина поля зре­ния носит характер резко обрезанного половинного типа (рис. 5).

Рис. 5. Поле зрения при поражении правого зрительного тракта; выпадение всей левой половины поля зрения (вертикальная линия раздела).

Нужно, однако, помнить, что ощущение или отсутствие ощущения половинной слепоты не всегда является надежным признаком в диффе­ренциальной диагностике между корковой (рис. 6 б) и трактусной (рис. 6, а) гемианопсией, так как и при корковой одноименной гемианопсии может встречаться вертикальная линия раздела без макулярной выемки и, значит, поло­винная слепота больным будет ощущаться. В диагностике может помочь отсутствие (поражен зрительный тракт) или сохранность (поражен пучок Грасьоле) реакции зрачка на свет при направлении пучка света с помощью щелевой лампы на «сле­пую» половину сетчатки.

Рис. 6. Гомонимная (правосторонняя) гемианопсия (темные уча­стки — выпавшие поля зрения): а— правосторонняя трактусовая гемианопсия; б — правосторонняя цент­ральная гемианопсия; 1 — сетчатка; 2 — зрительный нерв; 3— хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки латерального коленчатого тела; 6 — зри­тельная лучистость; 7 — клетки коркового центра зрения. Стрелками по­казано расположение патологического очага.

При поражении части волокон в пучке Грасьоле (что наблюдается при опухолях, абсцессах височной доли), а также одной верхней или од­ной нижней губы шпорной борозды отмечается выпадение четверти поля зрения — так называемая квадрантная гемианопсия (рис. 7, 8).

Рис. 7. Левосторонняя нижняя квадратная гемианопсия.

Рис. 8. Квадрантная правосторонняя гемианопсия:

а— верхнеквадрантная (очаг в области язычной извилины); б — нижне­квадрантная (очаг в клине): 1 — сетчатка; 2 — зрительный нерв; 3— хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки латерального коленчатого тела; 6 — зри­тельная лучистость; 7 — клетки коркового центра зрения. Стрелками по­казано расположение патологического очага.

При двустороннем повреждении передних отделов 17-го поля возникает двусторонняя гемианопсия, при которой выпадают периферические отделы поля зрения и сохраняется только центральное зрение, т. е. остается так называемое телескопическое (трубчатое) поле зрения.

Раздражение зрительных корковых областей обусловливает фотопсию в виде светящихся точек, искр, перемещающихся линий, что яв­ляется нередко аурой развивающегося вслед за этим припадка фокаль­ной эпилепсии. Иногда бывают более сложные зрительные галлюцина­ции и метаморфопсии, т. е. искажение зрения, когда, все предметы воспринимаются как имеющие неправильную форму, люди кажутся изуродованными, ходящими вверх ногами, и т. п.

При поражении 18-го и 19-го полей страдает зрительное познавание, узнавание виденного, т. е. имеет место так называемая зрительная агнозия.

Большое диагностическое зна­чение имеет исследование глазного дна при помощи офтальмоскопа (рис. 9). Явления венозного застоя с отеком и нечеткостью границ со­ска зрительного нерва, с кровоизли­янием (застойный сосок) ча­сто встречаются при опухолях го­ловного мозга или гидроцефалии (рис. 10).

Рис. 9. Нормальное глазное дно Рис. 10. Застойный сосок зрительного нерва

Гиперемия (покраснение) и стушёванность границ сосков с расширением артерий отмечаются при инфекцион­ных заболеваниях нервной системы и указывают при снижении остроты зрения на неврит зрительно­го нерва (рис. 11).

Рис. 11. Неврит зрительного нерва. Рис. 12. Атрофия зрительного нерва (серая).

Побледнение соска с сужением его артерий – характерная картина при первичной серой атрофии, которая встречается при су­хотке спинного мозга и получила свое название по соответствующей окраске соска зрительного нерва. Вторичная атрофия разви­вается после застоя или неврита, приводя к слепоте (рис. 12). Харак­терный для глазного дна при гипер­тонической болезни «феномен перекреста», или симптом Гунна – Салюса, возникает за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной.

III пара — глазодвигательный нерв, IV пара — блоковый нерв, VI пара — отводящий нерв – группа глазодвигательных нервов, ведающих движениями глазных яблок во всех направлениях

Все три нерва выхо­дят из черепа и попадают в глазницу через верхнюю глазничную щель. Здесь рядом с ними проходят глазничная ветвь тройничного нерва и глазная артерия с оплетающими ее симпатическими волокнами.

При поражении всех волокон глазодвигательного нерва отмечается следующая картина: глаз закрыт (рис. 13), но если приподнять веко, то видно, что он отведен наружу (за счет функции отводящего нерва), и в результате расходящегося косоглазия появится двоение в гла­зах — диплопия. Движения глазного яблока внутрь, вверх невозможны, а вниз ограничены (рис. 14). Зрачок расширен, отсутствует прямая и со­дружественная реакция его на свет. Имеется паралич аккомодации, в силу чего страдает зрение этого глаза на близкие расстояния.

Рис. 13. Поражение правого глазодвигательного нерва	Рис. 14. Расходящееся косоглазие при поражении левого глазодви­гательного нерва (больной отвел глаза вправо)

Может наблюдаться избирательное поражение ядер или волокон глазодвигательного нерва, т. е. лишь ограничение подвижности глазно­го яблока вверх, вниз и внутрь, и незначительный птоз (опущение) века или ограничение движения глазом в одну из этих трех сторон или всего лишь птоз века.

При обнаружении легкого птоза века не нужно спешить с диагно­зом. Если зрачки нормальны, это может быть миастения. Легкий птоз с одновременным расширением (мидриазом) зрачка — бесспорный симптом поражения волокон глазодвигательного нерва или части его ядра. Но легкий птоз века с сужением (миозом) зрачка, а иногда с некоторым западением глазного яблока (энофтальм) на­блюдается при поражении шейного симпатического нерва, верхнего или нижнего шейного узла, цилиоспинального цен­тра в боковых рогах VIII шейного и I грудного сегментов спинного мозга. Весь этот симптомокомплекс носит название синдрома Горнера (Клода Бернара — Горнера).

Он может наблюдаться при ранениях шеи, флегмонах и других процессах на шее, при процессах в верхушке легкого, поражении спинного мозга. Он обусловлен выпа­дением функции гладких мышц, иннервируемых пораженными симпатическими волокнами: мышцы, поддерживающей ве­ко, мышцы, расширяющей зрачок, и мышцы позади глазного яблока. Часто выявляются и другие симптомы: наблю­дается покраснение, потепление, в даль­нейшем цианоз, похолодание и некоторая сухость соответствующей половины лица. В нормальных условиях закапыва­ние в слизистую оболочку глаза 2-3 ка­пель 5% раствора кокаина вызывает рас­ширение зрачка вследствие раздражения симпатических волокон, иннервирующих мышцу, расширяющую зрачок. При параличе шей­ного симпатического нерва эта нормаль­ная реакция зрачка на кокаин отсутствует. Неравномерность зрачков (анизокория) наблюдается, таким об­разом, и при поражении глазодвигательного нерва (паралитиче­ский мидриаз), и при поражении шейного отдела симпатического нерва (паралитический миоз).

Анизокория может быть результа­том и местного заболевания или травмы глаза, о чем не следует забы­вать, особенно при наличии деформации зрачка. Из заболеваний центральной нервной системы анизокория особен­но характерна для сифилиса мозга. При сухотке спинного мозга и про­грессивном параличе одновременно с анизокорией очень часто отсутствует реакция зрачков на свет при сохраненной аккомодации и конвергенции. Объясняется этот симптом, по-видимому, повреждением в месте пе­реключения волокон первичных зрительных центров (верхних бугров четверохолмия) на ядро глазодвигательного нерва. При паркинсонизме (хроническая стадия эпидемического энцефали­та) может наблюдаться сохраненная реакция зрачков на свет и отсутствие их сужения при конвергенции и аккомодации (из-за ригидности мышц конвергенция не удается).

При исследовании реакции зрачка на конвергенцию больному пред­лагают смотреть на приближаемый к его носу палец. Одновременно происходит и аккомодация (для исследования реакции зрачка на изолированную аккомодацию больному закрывают рукой один глаз и предлагают посмотреть другим глазом сначала вдаль, а затем на страницу развернутой перед ним книги). И при конвергенции, и при аккомодации зрачки будут суживаться. Реакцию зрачка на свет исследуют в каждом глазу отдельно. Закрыв обеими руками оба глаза бального, снимают поочередно то ту, то другую руку, наблюдая при этом за зрачком. Мож­но пользоваться карманным фонариком или каким-нибудь другим источ­ником света, освещая каждый глаз отдельно.

Поражение только наружных мышц глаза называется наружной офтальмоплегией, только внутренних мышц — внутренней офтальмоплегией. При полном одновременном пора­жении глазодвигательного, блокового и отводящего нервов будет полная офтальмо­плегия: глаз стоит неподвиж­но, по средней линии, нереагирующий зрачок максимально расширен, веко опущено.

Когда глазодвигательный нерв поражается в районе ножки мозга, нередко в пато­логический процесс вовлекает­ся и расположенный по сосед­ству с нервом пирамидный путь, что дает кар­тину альтернирующей гемиплегии Вебера: по­ражение глазодвигательного нерва на стороне очага игемиплегия на противоположной стороне. Этот синдром, пожалуй, чаще всего встречается при базальном сифилитическом ме­нингите.

При изолированном пора­жении блокового нерва, что бы­вает крайне редко, характерно двоение в глазах лишь при смотрении себе под ноги, например, когда больной сходит вниз по лестнице. Это объясняется параличом верхней косой мышцы глаза, которая поворачивает глазное яблоко наружу и вниз. Волокна блокового нерва, выйдя из ядра на уровне нижних бугров четверохол­мия, направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально перекрещиваясь в переднем мозговом парусе.

VI пара — отводящий нерв

Отводящий нерв иннервирует лишь одну мыш­цу глазного яблока — наружную прямую. При поражении ее глаз подтягивается к носу и наблюдается сходящееся ко­соглазие (рис. 15).

Рис. 15. Паралич обеих отводящих мышц глаза. Сходящееся косоглазие

Ядро отводящего нерва расположено в задних отделах варолиева моста под дном IV желудочка. Выходит отводящий нерв на основание мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом, пронизывая на своем пути в мосту волокна пирамидного пути.

Ввиду того, что отводящий нерв от места своего выхода из моста до глазницы тянется почти через все основание мозга, он нередко пора­жается при переломах основания черепа.

Как моносимптом может на­блюдаться выпадение функции одного отводящего нерва при старческом артериосклерозе, видимо, за счет поражения периневральных сосудов. Если одновременно с волокнами отводящего нерва страдает и пирамид­ный путь, то наблюдается картина альтернирующей гемиплегии: на сто­роне очага глаз отведен внутрь, на стороне, противоположной очагу, от­мечается гемиплегия.

Несколько иной бывает картина в том случае, когда поражается не отводящий нерв, а его ядро, расположенное в задних отделах варолиева моста (на границе с продолговатым мозгом). При этом к параличу на­ружной прямой мышцы глаза присоединяется паралич взора, т. е. оба глаза перестают двигаться в сторону парализованной мышцы, и, значит, отведены в противополож­ную сторону. Характер паралича взора определяется по той стороне, в которую не двигаются глаза: если глаза у больного отведены вправо и не двигаются влево, то гово­рят о левостороннем параличе взора.Мы всегда двигаем содружественно обоими глазными яблоками, т. е. происходит движение взора (несколько иного характера акт конвергенции). Это обеспечивается ассоциативными связями между яд­рами III, IV и VI нервами в систе­ме заднего продольного пучка.

Основной областью, связанной с движением взора, являются задние отделы второй лобной извилины, т. е. двигательный анализатор взора, или «корковый центр взора». Эта область нередко попадает в очаг поражения при корковых кровоизлияниях. Так как корковый центр взо­ра связан с мостовым центром перекрестно, то при пора­жении его, т. е. коркового центра, паралич взора будет в противоположную сторону. Так, при поражении левой лобной извилины будет право­сторонний паралич взора (глаза не двигаются вправо иотведены влево). Если же пострадает и передняя центральная извилина, то будет одновременно и правосторонняя гемиплегия.

При корковом очаге сторона гемиплегии совпадает со стороной паралича взора, т. е. при правосторонней гемиплегии имеется и паралич взора вправо, значит, глаза отведены (от парализованных конечностей).

При мостовом очаге паралич взора аль­тернирует с гемиплегией; следовательно, при правосторонней гемиплегии наблюдается паралич взора влево и глаза повернуты вправо (в сторону парализованных конечностей).

Во время эпилептического припадка (чаще при джексоновской эпи­лепсии) при тонико-клонических судорогах глазных мышц и головы как голова, так и глаза отводятся в сторону, противоположную очагу кор­кового раздражения, в сторону судорожно подергивающихся руки и но­ги. Так, припадок будет начинаться с медленного поворота головы и глаз вправо с последующим подергиванием правых конечностей.

V пара — тройничный нерв

Это смешанный нерв, передающий не только чувствительные раздражения с кожи лица, слизистых оболочек полости рта, носа, глаз, но и двигательные импуль­сы к жевательной мускулатуре.

Невралгия тройничного нерва. Болезнь с выраженным болевым синдромом и рецидивирующим течением. Причиной могут быть инфекции, интоксикации, атерос­клероз, переохлаждение, патологические процессы на осно­вании черепа, в придаточных пазухах носа, зубах, глазни­цах, сужение костных отверстий. Основной признак болезни – приступы резкой стреляющей боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей нерва. Боль длится несколько секунд, реже – минут. Про­воцируется боль волнением, жеванием, разговором, прикос­новением языка к чувствительным точкам слизистой оболочки ротовой полости десен. Поэтому у больных может развить­ся навязчивый страх и, чтобы не спровоцировать приступ, они застывают, задерживают дыхание, боятся совершить малейшее движение. Приступы могут сопровождаться по­краснением половины лица, судорогами мимических мышц, слезотечением, обильным выделением из носа. В межприступный период можно обнаружить гиперестезию взоне пораженной ветви иболезненность в точке ее выхода. При поражении узла тройничного нерва наблюдаются постоян­ные жгучие боли и герпетические высыпания. Особенно опасен герпетический кератит при поражении первой вет­ви нерва.

VII пара – лицевой нерв

Невропатия (неврит) лицевого нерва встречается чаще поражений других черепных нервов. Причиной заболевания может быть переохлаждение, ин­фекция, травма, воспаление уха или мозговых оболочек, опухоли основания черепа. Поскольку ствол лицевого не­рва проходит по узкому костному каналу, и конечные вет­ви его расположены поверхностно, то нерв легко травми­руется, а при воспалительных процессах развивается отек тканей, что приводит к сдавлению нерва и питающих его сосудов. Болезнь развивается остро или подостро.

Рис. 16. Неврит правого лицевого нерва	Рис. 17. Паралич мими­ческой мускулатуры сле­ва. Асимметрия в покое	Рис. 18. Вид больного с парезом лицевого нерва

1) периферический паралич лицевого нерва характе­ризуется асимметрией лица – лицо пе­рекошено в здоровую сторону. На сто­роне поражения кожные складки сгла­жены, глаз не закрывается («заячий» глаз – лагофтальм), при попытке закрыть глаз глазное яблоко подворачивается вверх (симптом Белла), пища застревает за щекой, оскал зубов больше в здоровую сторону. Больной не может оскалить зубы, надуть щеки, свистнуть, зажмурить глаз, нахмурить брови. Асимметрия видна и в покойном со­стоянии (рис. 16, 17, 18). Возможны сухость глаза или слезотечение, расстройства слуха, вкуса и слюновыделения.

2) при центральном параличе лицевого нерва глаз закрывается полностью и лоб наморщивается хорошо (иногда от­мечается легкая слабость при зажмуривании глаза и при наморщивании лба), но зубы с этой стороны оскалить не удается и рот перекашивается в здоровую сторону; наблюдаются только сглаженность носогубной складки и опущение угла рта.

Рис. 19. Центральный (I) и периферический (ІІ) параличи лицевого нерва

Осложнением неврита может быть стойкая контракту­ра пораженных мышц и тонический спазм мышц – лице­вой гемиспазм. Профилактика: избегать переохлаждений, про­тивоэпидемические мероприятия.

VIII пара нервов слагается из двух самостоятельных чувствительных нервов — слухового и вестибулярного

Вестибулярный нерв проводит раздраже­ния от рецепторов полукружных каналов и от рецепторов отолитового прибора. Истинно слуховой нерв начинается в улитке лабиринта.

Односторонняя глухота возможна лишь при поражении периферического аппарата слуха, самого слухового нер­ва или его ядер. При одностороннем поражении латеральной петли, первичного слухового центра или коркового слухового анализатора ощути­мых расстройств слуха не наблюдается в силу двусторонней связи ядер слухового нерва с корой головного мозга.

Помимо неврита слухового нерва, который встречается не так уж редко, причиной глухоты может явиться опухоль мосто-мозжечкового угла.

Острота слуха определяется отдельно с каждой стороны. Практиче­ски, если больной улавливает шепотную речь на расстоянии 7 м, его слух можно считать нормальным. Для более тонкого исследования слуха пользуются набором камертонов, обычно в 128 (C₁), 512 (С₂) и 2048 (С₃) колебаний в секунду.

Выпадение низких тонов указывает на поражение звукопроводяще­го аппарата (среднее ухо), тогда как при заболевании звуковоспринимающего (нервного) аппарата нарушается преимущественно восприя­тие высоких тонов. Решить вопрос, где пострадал слух — в звукопрово­дящем или звуковоспринимающем аппарате, помогает исследование ка­мертоном, основанное на том принципе, что звук слышен не только че­рез воздух, но в более слабой степени и через кость. Поэтому, если установить ножку звучащего камертона на голове исследуемого и по окон­чании восприятия последним звука поднести камертон к его уху, в нор­ме будет вновь восприниматься звучание камертона. Этот прием иссле­дования называется опытом Ринне. В данном примере, когда восприя­тие звука через воздух дольше восприятия его через кость, результат опыта считается положительным, что условно обозначается как «Ринне +» (положительный). Если же звук камертона слышен дольше через кость, то результат опыта обозначается как «Ринне –» (отрицательный). Луч­шее восприятие звука через кость показывает, что звукопроводящий ап­парат поврежден, тогда как звуковоспринимающии аппарат сохранен.

С той же целью применяется и опыт Вебера. Если исследуемому приставить к темени или ко лбу (по средней линии) ножку звучащего камертона (низкого звука), то при неповрежденном слуховом аппарате, а также при нервной глухоте звук будет проводиться одинаково в обе стороны. При заболевании среднего уха звук камертона яснее ощуща­ется на больной стороне, как говорят, звук латерирует в глухое ухо. В демонстративности этого приема можно убедиться на себе, если, по­ставив звучащий камертон на темя, заткнуть одно ухо пальцем, т. е. выключить звукопроводящий аппарат. Звук будет латерировать в выключенное ухо.

К расстройствам слуха, помимо полной глухоты, относятся также его снижение, симптомы раздражения в виде ощущения шума, свиста, гудения, треска и т. п. извращения. Помимо грубых органических повреждений, причиной глухоты мо­жет быть торможение в слуховых корковых анализаторах при сверх­сильных раздражениях, например при разрыве снаряда. В таких слу­чаях глухота часто сопровождается потерей речи, т. е. немотой (мутизм), что вместе обозначается как глухонемота (сурдомутизм). При очаге раздражения (напри­мер, растущей опухоли) в районе коркового слухового анализатора в ви­сочной доле наблюдаются слуховые иллюзии и галлюцинации.

Вестибулярные симптомы наблюдаются при заболеваниях внутрен­него уха, самого вестибулярного нерва, его ядер и коры мозга височной области. Вестибулярный аппарат, отолитовый прибор и мозжечок тесно связаны друг с другом как анатомически, так и функционально. Вот поче­му поражение этих отделов дает в какой-то мере сходную симптомати­ку. В основном это: головокружение, очень часто приковывающее боль­ного к постели и сопровождающееся рвотой; расстройство равновесия и координации движений, причем в случаях поражения одного вести­булярного аппарата мимопопадание отмечается с обеих сторон в отличие от поражений мозжечка, когда выпадение функции его полушария дает нарушение координации только на соименной стороне тела; ни­стагм, причём раздражение вестибулярного аппарата приводит к ни­стагму в ту же сторону, его выключение — к нистагму в противополож­ную сторону.

IX пара — языкоглоточный нерв

Это смешанный нерв, слагающийся из двигательных, чувствительных, вку­совых и секреторных волокон.

Невралгия языкоглоточного нерва встречается чаще у пожилых людей. Причинами являются атеросклероз, опухоли, рубцы. Характерны приступы сильных болей в корне языка, мин­далинах, с иррадиацией в ухо, глаз, шею. При этом боль­ной испытывает сухость во рту, кашель, обильное слюновыделение.

При поражении языкоглоточного нерва выпадает восприятие вку­са на задней трети одноименной стороны языка, несколько расстраива­ется глотание и отмечается анестезия слизистой оболочки верхней поло­вины глотки.

При раздражении языкоглоточного нерва (и верхнего гортанного) боль отдает в ухо, миндалину, язык, иногда от его корня до кончика. При язве на язы­ке перерезка языкоглоточного нерва способствует ее эпителизации.

Нужно думать, что в ряде случаев глоссальгий (боль в языке), которые часто рассматриваются как психогенные заболевания, как своеобраз­ный невроз языка, характеризующийся зудом, покалыванием, жжением, болями в различных отделах языка и его сухостью, в действительности возникают в результате раздражения чувствительных и вегетативных волокон языкоглоточного нерва, на которые и следует воздействовать лечебными средствами. Глоссальгия может наблюдаться при остеохон­дрозе С₃ позвонка, так как третий шейный корешок имеет связи с закан­чивающимися здесь нисходящими корешками языкоглоточного и блуждающего нервов.

Ощущение постороннего тела во рту («симптом волоса»), наблюдае­мое при интоксикации этилированным бензином (тетраэтилсвинцом — ТЭС), не дающее больному покоя, по-видимому, тоже связано с раздра­жением токсином чувствительных волокон тройничного и языко-глоточ­ного нервов, тем более что в клинический синдром этого отравления вхо-дит, помимо ряда мозжечковых симптомов, и дизартрия.

X пара — блуждающий нерв

Этот нерв также является смешанным.

При одностороннем поражении двигательной части блуждающего нерва наблюдается свисание мягкого неба на стороне поражения, отставание или его неподвижность на этой половине при произнесении звука «а»; вследствие паралича голосовой связки на стороне поражения голос становится хриплым.

Если процесс локализуется в половине продолгова­того мозга, может наблюдаться альтернирующая гемиплегия, при которой на одной стороне будут выше отмеченные симптомы, а на дру­гой — паралич руки и ноги.

При двустороннем параличе мягкого неба вода и жидкая пища вытекает через нос, голос принимает носовой, гну­савый оттенок, а поражение мышц надгортанника вызывает поперхивание во время еды.

Односторонняя полная неподвижность гортани с неподвижным («трупным») стоянием голосовой связки обусловлена при патологических процессах в средостении поражением нижнего гор­танного нерва, ветви возвратного нерва, отходящего от нижних отделов блуждающего нерва.

При процессе, в к оторый вовлекаются чувствительные ветви блуж­дающего нерва, например при раке гортани, помимо анестезии слизи­стой оболочки гортани, может наблюдаться иррадиирующая боль в ухе.

При раздражении ядер блуж­дающего нерва может наблюдаться назойливая икота.

XI пара — добавочный нерв

Это чисто двигательный нерв, хотя на протяжении пути нерва к нему подходят также чувствительные волокна от блуждающего нерва и от шейных нер­вов.

При поражении ядра, корешков или ствола XI нерва раз­вивается атрофия грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего от­дела трапециевидной; затруднен поворот головы в здоровую сторону; плечо на больной стороне опущено; лопатка нижним своим углом отхо­дит от позвоночника наружу и вверх; ограничено поднимание руки вы­ше горизонтальной линии. Тоническая судорога мышц, иннервируемых XI нервом, дает картину «кривошеи», клоническая — подерги­вания головы в противоположную сторону, иногда с одновременным под­ниманием плеча (один из типов тикозных подергиваний). Двусторонняя клоническая судорога обусловливает кивательные движения головы.

XII пара — подъязычный нерв

Иннервирует как мышцы самого языка, так и мышцы, двигающие язык вперед и в стороны.

Поражение ядра или ствола подъязычного нерва сопровождается развитием периферического паралича или пареза соответствующей по­ловины языка. Мышцы языка дряблы, распластаны, атрофируются, по­верхность его становится неровной, морщинистой.

При ядерном пораже­нии появляются фибриллярные подергивания. При высовывании язык отклоняется в сторону паралича, что происходит за счет превалирования мышцы, выталкивающей язык вперед, здоровой сто­роны.

Если имеется двустороннее поражение, то язык не­подвижно лежит на дне рта.

При одностороннем поражении корковоядерных волокон отмечает­ся нарушение функции подъязычного нерва противоположной стороны, так как ядро его связано только с противоположным полушарием мозга. Вот почему гемиплегия обычно сопровождается отклонением языка в сторону парализованных конечностей.

Если при гемиплегии язык отклоняется в здоровую сторону, а мыш­цы его атрофичны, то имеется в виду альтернирующий паралич с лока­лизацией процесса в половине продолговатого мозга у выхода подъязыч­ного нерва (паралич Джексона).