Кафедра внутренних болезней и нефрологии. Клиническая история болезни

Клиническая история болезни

Больной:___________________________________

Возраст____________________________________

Диагноз:

Основной:

Сопутствующий:

Осложнения:

Куратор: студент_______________________________

Курс_________________Группа___________________

Преподаватель: ________________________________

Срок курации:_________________________________

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России

Кафедра внутренних болезней и нефрологии

Осмотр лечащего врача_______________________

Ф.И.О. врача

Дата___________ время осмотра_______________

ЖАЛОБЫ:

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца: НЕТ, ДА- неопределенные/ колющие/ ноющие/ сжимающие/ давящие

Иррадиация___________________________________________________________________

Связь с физической и психоэмоциональной нагрузкой: есть/ нет/ неотчетливая. Боли возникают в
покое/ во время сна/ при поворотах тела / в прочих ситуациях__________________________

Боли проходят при: физической нагрузке/ остановке: да, нет. Купируются нитроглицерином: нет, да - сразу / до 15 мин / более 15мин; другими средствами

указать средство и время наступления эффекта

Реакция на нитроглицерин: нет, да - головная боль/ головокружение/ слабость. Одышка: НЕТ, ЕСТЬ - при нагрузке интенсивной/ незначительной/ обычной/ минимальной/ в покое; характер одышки: инспираторный/ экспираторный/ смешанный/ неотчетливый. Пароксизмальная одышка: нет, есть — при минимальной нагрузке/ днем/ ночью. Приступы удушья:

нет, есть - при нагрузке/ днем/ ночью. Проходят самостоятельно, купируются_____________

Кашель: НЕТ, ЕСТЬ - сухой / с мокротой_____________________________________

характер, количество, цвет мокроты

Кровохарканье: НЕТ, ЕСТЬ - выраженность__________________________________

Се рдцебиение: НЕТ, ЕСТЬ - постоянное/ приступообразное - возникает без видимых причин/ при физической нагрузке интенсивной/ значительной/ минимальной/ в покое/ связано с

Закачивается: постепенно/ внезапно. Сопровождается: головокружением/ болями в сердце/ слабостью/ одышкой. Полиурия после приступа: нет, есть. Перебои: нет, есть - постоянные/ периодические/ во время приступа сердцебиений. Сердцебиения и перебои купируются

чем именно, способ введения медикаментов, сроки купирования

Отеки: НЕТ, ЕСТЬ_____________________________________________________________

локализация, выраженность, время возникновения

Головные боли: НЕТ, ЕСТЬ_____________________________________________________

характер и локализация

Сопровождаются: головокружением/ нарушением зрения______________________________

каким

Зябкость нижних конечностей: НЕТ, ЕСТЬ. Боли в нижних конечностях: НЕТ, ЕСТЬ при

ходьбе на____ метров, вынужден останавливаться при ходьбе: нет, да.

Д ругие жалобы:

Дыхательная система

Кашель: НЕТ, ДА - сухой/ с мокротой ______ _________________________________

характер, количество, цвет мокроты

кашель появляется: по утрам/ в течении дня/ преимущественно ночью.

К ровохарканье: НЕТ, ЕСТЬ - выраженность _____________________________________

Одышка экспираторная: НЕТ, ЕСТЬ - при нагрузке интенсивной/ незначительной/ обычной/

минимальной/ в покое. Сопровождается__________________________________________

Приступы удушья (бронхиальная астма)__________________________________________

описание приступов, частота

провоцирующие факторы, способы купирования
Боли в грудной клетке: при дыхании / кашле - НЕТ, ЕСТЬ_______________________

локализация, характер, вынужденное положение при болях

Другие жалобы: