Диагностический алгоритм в онкологии

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа.

Клинический этап - больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса - кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования - это главная врачебная ошибка.

Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.

Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится

в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами УЗ-диагностики (УЗД). Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.

Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.

31. Методы диагностики злокачественных опухолей. Классификация.

Обследование онкологического больного проводится по традиционному плану. При сборе анамнеза требуется выяснить нет ли хронических заболеваний, обратить внимание на изменение симптомов, возможность воздействия канцерогенных факторов в быту или на производстве, наследственную предрасположенность к опухолям и т.д. Врач должен выделить возможные симптомы опухоли и акцентировать внимание на их давности, динамике, степени проявления в момент обследования. По предъявляемым жалобам можно ори- ентироваться, какой орган или систему органов требуется обследовать в первую очередь. Тщательный сбор анамнестических данных позволяет, как правило, заподозрить опухоль и ориентироваться в направленности и последовательности назначаемого обследования. Для опухоли характерно постоянное нарастание жалоб, изредка с временным улучшением самочувствия, как правило, на фоне приема противовоспалительных средств и антибиотиков.

Врач обязан обследовать больного при малейшем подозрении на опухоль. Наблюдение пациента не допустимо, следует подтвердить или отвергнуть онкологический диагноз, объективизировать свои представления о заболевании. Обследование в неспециализированном учреждении преимущественно должно иметь только цель обнаружения опухоли, с тем, чтобы не затягивать обращение к специалисту. Детальное обследование, определяющее морфологический диагноз, распространенность процесса, возможности лечения, следует проводить в специализированной онкологической клинике.

Клиническая картина злокачественного образования зависит от органа, в котором возникла опухоль, от локализации в нем, формы роста, морфологической характеристики и распространенности опухолевого процесса. Размер и консистенция опухоли зависят от исходной ткани, скорости роста, наличия очагов некроза, кист, отложений извести, что связывается обычно с нарушением кровоснабжения опухоли или проведением лучевой и химиотерапии.

При наружных локализациях опухолей ведущими являются приемы физикального обследования: осмотр и пальпация. Необходимо тщательно осмотреть кожные покровы и видимые слизистые, обследовать доступные пальпации лимфатические узлы. Оцениваются величина и расположение очага, подозрительного в отношении опухоли, относительно жизненно важных анатомических структур. В области головы и шеи это сосудисто-нервный пучок, основание черепа и позвоночник, а также соседствующие с очагом поражения

органы головы и шеи. Далее следует обследовать зоны регионарного метастазирования и зоны возможного гематогенного распространения. Наиболее часто при локализации опухолей в области головы и шеи отмечается поражение отдаленными метастазами легких, поэтому рентгенологическое обследование легких является обязательным при направлении на консультацию к онкологу. Чрезвычайно важным является выполнение условия полного клинического осмотра любого онкологического больного. В практике наших онкологических учреждений, как правило, полный осмотр осуществляется специа- листами соответствующего профиля.

При опухолевой патологии внутренних органов жалобы носят общий характер: изменение самочувствия, снижение общего тонуса в виде вялости, утомляемости, может появиться отвращение к какому-либо виду пищи, снижение аппетита. Врачу нередко приходится сталкиваться с множественной патологией. Симптомы одной болезни могут быть изменены другим патологическим процессом или предшествующим лечением. Классический синдром дискомфорта («синдром малых признаков»), описанный А.И. Савицким, следует вспомнить при разговоре с каждым пациентом, затрудняющимся изложить свои жалобы. Известен факт, когда онкологический больной скрывает проявления своей болезни. Сокрытие симптомов от самого себя - свидетельство того, что больной сам подозревает у себя развитие серьезной патологии.

Вначале проводится методичная пальпация пораженного органа и периферических лимфатических узлов, позволяющая охарактеризовать их количество, плотность, соотношение с соседними органа- ми, например с магистральными сосудами шеи, основанием черепа, позвоночником, распространение в грудную полость или прорастание кожи. При физикальном обследовании больных с локализацией процесса во внутренних органах часто уже полный внимательный и квалифицированный осмотр устанавливает правильный клинический диагноз.

Полный осмотр совершенно необходим и потому, что видимое проявление болезни в онкологической практике может быть симптомом поражения весьма отделенного органа, симптомом не онкологического заболевания или нескольких болезней. В отношении опухолевой патологии особенно должно настораживать появление патологических выделений из естественных отверстий: носа, мочеполовых путей, соска молочной железы и т.д., периодическое появление примеси крови

в них. Таким же знаковым признаком являются симптомы нарушения проходимости полых органов. Не нужно забывать о частом наличии у онкологического больного проявлений паранеопластических синдромов (кожных, неврологических, эндокринных и т.д.).