Культура | Микробная нагрузка | Испытание р-ра в день приготовления, концентрация гипохлорита | ||||||||
Экспозиция | 300 мг/л | 600 мг/л | 700 мг/л | |||||||
А э р о б ы | ||||||||||
St. aureus | 105 | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
St. epidermidis | 105 | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
Ps. aerogenosa | 105 | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
E. coli | 105 | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
А н а э р о б ы | ||||||||||
Peptococcus | 106 | Рост | – | – | – | – | – | – | – | – |
Peptostreptococcus | 106 | Рост | – | – | – | – | – | – | – | – |
Vionella | 106 | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
Bacteroides | 106 | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
Clostridium | 106 | Рост | – | – | – | – | – | – | – | – |
Во время операции необходимо установить дренажи для реализации активной промывной вакуум-аспирационной методики. Наиболее эффективен вариант параллельной укладки в раневой канал спаренных дренажей. Один из них одноканальный силиконовый с внутренним диаметром 0,3-0,4 см, с боковыми отверстиями в пределах раны используется для введения антисептических растворов. Второй дренаж является стандартным двухпросветным типа ТММК или ТДС, внутренняя трубка которого присоединяется к аспиратору (централизованному или ОП-01). Второй просвет этого дренажа должен быть носителем кислородсодержащей газовой смеси (воздух, кислород, озон и т.д.). При операциях по поводу обширных анаэробных поражений устанавливается до 4-7 спаренных дренажей. При близко расположенных аспирационных 2-х просветных трубках, инстилирующим может быть один ирригатор. В качестве антисептических и промывных растворов используем указанные ранее, особенно широко – гипохлорит натрия, а также гипертонические растворы гипосульфита натрия (10%) и хлорида натрия (10%), комплексные растворы, содержащие нитрофураны (№ 44). Эффективны 0,9% и 5-10% растворы NaCl в сочетании с перманганатом калия (на 400,0 мл растворов хлорида натрия указанных концентраций добавляем 7,0-10,0 мл 5% раствора перманганата калия). При чередовании вводимых антисептических растворов не следует часто менять гипохлорит натрия и перекись водорода с одной стороны и перманганат калия с другой, в связи с их противоположным окислительно-восстановительным потенциалом.
|
|
В I фазе раневого процесса положительно зарекомендовали себя повязки с антигангренозным бактериофагом, во II – осмотически активные мази на гидрофильной основе («Левосин», «Левомеколь», диоксиколевая мазь).
Не следует впадать и в другую крайность. Нежелательно длительное лечение вскрытых ран мазевыми повязками. После ликвидации анаэробного воспаления, после оживления грануляций и появления признаков нежной эпителизации необходимо раннее наложение вторичных швов. Очень важно не опоздать с ними. В противном случае приходится прибегать к травматичным восстановительным операциям, включая дермoпластику, с худшими косметическими и функциональными результатами. Своевременное наложение вторичных швов наиболее актуально при наличии раневых дефектов вблизи суставов.
|
|
Антибактериальная терапия является одним из наиболее важных элементов лечения анаэробной инфекции. Основу ее составляют антибиотики. Идеальным является их применение в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Однако, этот важнейший принцип на начальных этапах лечения реализовать не удается, поскольку первые антибиотикограммы поступают к лечащему врачу не раньше, чем через 5-7 дней. Поэтому необходимо использовать препараты с заведомо известной высокой чувствительностью к анаэробам. Среди них приоритет следует отдать далацину С (клиндамицину), тиенаму, меронему, рифампицину, препаратам цефалоспоринового ряда (цефобид, лангоцеф, клафоран, ванкоцин, кефадим, мандол, роцефин и др.). Не потеряли своей значимости и препараты пенициллинового ряда в больших дозах (до 60-100 млн ЕД в сутки), особенно с учетом необходимости борьбы с аэробным компонентом микробной ассоциации. Установленный факт постоянного смешанного характера микробного пейзажа в зоне поражения диктует и один из принципов антибиотикотерапии – необходимость их рационального сочетания с первого дня лечения. Аэробы оказались чувствительными также к гентамицину, нитромицину, тетрациклину, небцину, амиксину, цефалоспоринам.
Высокоэффективными по отношению к анаэробам являются метронидазол (в/в 20,0 мл 3 раза), его производные – флагил, метрагил, тинидазол, а также 1% раствор диоксидина, димексид.
Антибактериальное лечение наиболее эффективно при монотерапии тиенамом, меронемом, роцефином, при сочетанном применении далацина С с метронидазолом, цефалоспориновых антибиотиков – кефадима, ванкомицина, мандола – с небцином (группа аминогликозидов). В нашей клинике положительные результаты получены при внутривенном введении гипохлорита натрия по 400,0 мл 1-2 раза в сутки (370-690 мг/л). Его использование оправдано не только с целью борьбы с инфекцией, но и как препарата электрохимической детоксикации организма.
В связи с тем, что заболевание отличается резистентностью к лечению, длительностью протекания, возникает необходимость в проведении второго и более курсов антибиотикотерапии. Повторные курсы проводятся в соответствии с антибиотикограммами. Антибактериальная терапия усиливается сульфаниламидными и нитрофурановыми препаратами. Они действительно эффективны, если выполнена своевременная и полноценная хирургическая санация. Опоздание с операцией, занижение ее объема, недооценка изменений в тканях во время перевязок и задержка с дополнительной некрэктомией не могут быть исправлены самыми современными антибиотиками и неизбежно приводят к неблагоприятному исходу.
Предпочтительными путями введения антибактериальных препаратов являются внутривенный (через центральную вену), внутриартериальный (особенно при локализации процесса на нижней конечности) и эндолимфатический. Подкожное и внутримышечное введение в фазе токсемии неэффективно из-за слабой всасываемости, обусловленной нарушением периферического кровотока.
Иммунокоррекция предполагает введение лечебной дозы (150 тыс. ЕД) поливалентной противогангренозной сыворотки по схеме. Принимая во внимание супертоксичность возбудителей и стремительность развития иммунодепрессии, ее коррекцию целесообразнее проводить пентаглобином.
Дезинтоксикационная терапия включает инфузионную терапию в соответствии с известными принципами (учет ЦВД, гематокрита, диуреза, температуры, биохимических параметров, показателей токсикоза), при сохраненной функции почек проводится с использованием методики форсированного диуреза. При неэффективности показано применение экстракорпоральных методов детоксикации организма. Токсическая анемия коррегируется трансфузией эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. У некоторых больных положительный эффект дает использование гипербаротерапии.
|
|