Часть 3. Заявление/отказ заявителя

Летняя студенческая программа

Медицинский Бланк

Заполняется заявителем и родителем/опекуном и подписывается участковым врачом, у которого зарегистрирован заявитель и у которого хранятся все его/ее медицинские записи.

Пожалуйста, убедитесь, что данный бланк заполнен полностью и возвращен организатору тура немедленно с целью гарантировать Ваше участие в туре.

НА ВСЕ ВОПРОСЫ НЕОБХОДИМО ОТВЕТИТЬ ПОДРОБНО

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ

Часть 1. Личная история здоровья.

Пожалуйста, заполните печатными заглавными буквами шариковой ручкой.

Фамилия ________________________ Имя _____________________ Отчество _______________________

Дата рождения _____________________________________________ Пол ___________________________

Адрес ____________________________________________________________________________________

Номер телефона ___________________________________________________________________________

Название движения/организации _____________________________________________________________

Название летнего проекта ___________________________________________________________

Пожалуйста, ответьте «Нет» или «Да» на следующие вопросы

1. Страдаете ли Вы:

астмой _________________________ сенной лихорадкой ______________________

диабетом _______________________ гипервентиляцией _______________________

болезнями кожи _________________ эпилепсией _____________________________

обмороками ____________________ анорексией / булимией ___________________

аллергией на:

укусы насекомых ________________

пенициллин _____________________

другие мед. препараты _______________________________________________________________

(укажите какие) _____________________________________________________________________

-2-

2. Страдали ли Вы какими-либо инфекционными заболеваниями в течение последних 2 лет, например воспаление миндалин? Если да, опишите подробно, включая даты.
(Нет) (Да) - обведите кружком.

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

3. Какие-либо ограничения в питании или аллергия

__________________________________________________________________________________

4. Пожалуйста, укажите даты и подробности хирургических операций или серьезных повреждений

__________________________________________________________________________________

5. Пожалуйста, укажите даты и подробности рецидивов болезней и других значительных отклонений в здоровье.

___________________________________________________________________________________

6. Происходили ли в Вашей семье за последние 5 лет какие-либо события, относящиеся к здоровью или семейному прошлому, о которых Вы считаете необходимым уведомить нас, например развод, тяжелая утрата, эмоциональный стресс и т.п.?

___________________________________________________________________________________

7. Пожалуйста, опишите подробно любые другие обстоятельства, которые, по-вашему, мнению нам важно знать, например дислекция, расстройства питания, анорексия, избыточное питание, стрессы.

___________________________________________________________________________________

8. Если Вы когда-либо обращались за советом к психотерапевту или нуждались в другой психологической помощи, укажите имя, адрес и номер телефона специалиста, с которым Вы консультировались (например, участковый врач, психотерапевт, социальный работник, психолог, консультант или терапевт), а также даты и причины обращения. Пожалуйста, приложите заключение консультанта.

___________________________________________________________________________________

9. Подробности о лекарствах, принимаемых в настоящее время по любой причине (включая альтернативные и не требующие рецепта), и их дозировка.

___________________________________________________________________________________

-3-

Часть 3. Заявление/отказ заявителя

Настоящим заявляю, что, насколько мне известно, все сказанное в данном медицинском бланке правильно и полно во всех деталях. Я подтверждаю, что данный медицинский бланк был/будет подписан зарегистрированным участковым врачом, у которого хранятся все мои медицинские записи.

1. Я обязуюсь сообщить организаторам тура в письменном виде о любых изменениях в моем медицинском состоянии, произошедших в промежуток времени между подписанием данного бланка и выездом на программу, и предоставить сопровождающее письмо от моего врача, подтверждающее возможность моего участия в туре.

2. а) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу и которые не были подробно изложены в данном бланке или в отдельном письме, как сказано выше, будут являться основанием для моего возвращения в мою страну полностью за мой собственный счет, без возмещения расходов.

б) Любая болезнь или недомогание, душевное или физическое, которыми я страдал до прибытия на программу, изложенные или нет в данном медицинском бланке или в отдельном письме, которые повторятся во время моего пребывания на программе, будут являться обоснованной причиной для моего возвращения в мою страну и лечение за мой собственный счет, без возмещения расходов (за исключением внезапного ухудшения в заявленном хроническом заболевании, которое покрывается медицинским страховым полисом), и Молодежьная Организация и/или Агентство, включая их агентов/представителей, и организаторы тура за границей, СНГ/Балтии освобождены от всех обязательств и ответственности, вытекающих из такого случая.

3. Все медицинские средства, принимаемые мной регулярно, отмечены в данном бланке. Во время тура я обязуюсь самостоятельно заботиться о запасе этих медицинских средств за мой счет.

4. Я понимаю и согласен с тем, что все медицинские препараты будут храниться у руководителя группы, пока он/она не решит по-другому.

5. Настоящим я даю разрешение медицинскому персоналу и/или психологам, терапевтам, у которых я проходил лечение, передать Отделу Молодежи все подробности моей медицинской истории и любую медицинскую информацию, которую Отдел считает необходимой для моей предполагаемой поездки.

6. Настоящим я предоставляю полное и неограниченное разрешение на любой вид лечения, найденного необходимым врачом и/или другим квалифицированным медицинским/парамедицинским персоналом (включая психологов), оказать такому персоналу, лечение в рамках медицинских услугМолодежьной организации, включая применение анестезии и выполнение хирургических операций.

ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ ___________________________________________________________________

ПОДПИСЬ РОДИТЕЛЯ/ОПЕКУНА (если заявитель не достиг 18 лет) _____________________________

ДАТА _________________________

-4-