I. Путевка

Фамилия_____________________________________________________________

Имя и отчество_______________________________________________________

Курс ____________________ группа_____________________________________

Специальность_______________________________________________________

Специализация_______________________________________________________

База практики (название учреждения)__________________________________

_________________________________________________________________

Срок практики от _________________до_______________________________

Дата выезда_______________________________________________________

Руководитель практики от кафедры СибГМУ______________________________

Печать

«_____»___________20______г.

Декан факультета

Зав. кафедрой

II. ДАТЫ ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ

1.Прибыл на место практики_____________________20___г.

Подпись и печать

2.Назначен________________________________________________________

(рабочее место, должность)

и приступил к работе ____________________________20___г.

Подпись и печать

3.Переведен________________________________________________________

(рабочее место, должность)

4. Откомандирован в СибГМУ____________________20___г.

Подпись и печать

III. ЗАПИСИ О РАБОТЕ, ВЫПОЛНЕННОЙ НА ПРАКТИКЕ

Согласовано:_______________________________

Руководитель практики (ФИО)

______________________________

Подпись руководителя практики

Дата	Вид работы и вид деятельности (наблюдение, выполнение, участие)	Краткое содержание выполненных работ

IV. СПИСОК МАТЕРИАЛОВ, СОБРАННЫХ СТУДЕНТОМ В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ

V. КРАТКИЙ ОТЧЕТ СТУДЕНТА О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРАКТИКИ

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТУДЕНТА ПО ИТОГАМ ПРАКТИКИ И ЕГО ПРЕДЛОЖЕНИЯ

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ СТУДЕНТА УЧРЕЖДЕНИЕМ, ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ и т.д.

(с указанием степени его теоретической подготовки, качества выполненной работы, трудовой дисциплины и недостатков, если они имели место)

Подпись руководителя,

Дата и печать

VIII. ОЦЕНКА КАФЕДРОЙ ОТЧЕТА И АТТЕСТАЦИИ СТУДЕНТА О ПРОХОЖДЕНИИ ПРАКТИКИ

(дается краткая рецензия с указанием достоинств, недостатков и оценка)

Подписи:

«____»__________20__г.

ДЛЯ ЗАМЕТОК И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЗАПИСЕЙ

Приложение 3

Декану факультета поведенческой

медицины и менеджмента ГБОУ ВПО

СибГМУ Минздрава России

А. Н. Корнетову

Ходатайство

Уважаемый Александр Николаевич!

Просим Вас направить студента(ку) 1 курса специальности «Клиническая психология» Ф.И.О. для прохождения ознакомительной практики с 12.01. по 24.01.2014 года в (название учреждения).

Адрес:

Условия прохождения практики и руководство гарантируется.

Директор подпись

М.П.