Диагноз поставлен на основании:
- жалоб
- анамнеза
- объективных данных
План обследования больного.
Составляется с учётом предполагаемого заболевания: клинические и биохимические исследования крови, мочи, кала, рентгенологическое исследование, УЗИ, ЭКГ и др. (с перечислением конкретных показателей) консультации специалистов.
Результаты обследования и их оценка.
Интерпретируется каждый из проведённых видов обследования.
Дифференциальный диагноз.
Клинический диагноз и его обоснование.
Основной_____________________________________________
Осложнения___________________________________________
Сопутствующий________________________________________
Клинический диагноз должен быть изложен наиболее полно, в соответствии с классификацией.
Обоснование диагноза:
Диагноз выставлен на основании:
жалоб………………………………………………………………..
анамнеза болезни …………………………………………………..
анамнеза жизни …………………………………………………….
объективных данных ………………………………………………
лабораторных и инструментальных исследований ……………..
консультаций узких специалистов ……………………………….
Перечисляются патогномоничные симптомы сначала основного заболевания, затем – каждого из сопутствующих.
Лечение.
1. Режим (строгий, постельный, щадящий, палатный – под контролем персонала).
2. Номер диеты по Певзнеру, исключаемые и рекомендуемые блюда.
Карта питания ребёнка:
- расчёт долженствующего и оценка фактического веса ребёнка (первого года жизни);
- расчёт суточного объёма питания;
- режим питания в течение суток;
- составление примерного меню на сутки.
Часы кормления | Наименование блюда | Количество |
3. Медикаментозная терапия, которая излагается в следующем порядке: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая, нередко детям до выяснения истинной природы заболевания приходится назначать так называемую посиндромную терапию. Но и в этих случаях неукоснительно соблюдается патогенетический принцип. Обязательно под каждым назначением отмечают дату назначения, при отмене – дату отмены. Все медикаменты пишутся на латинском языке с указанием возрастной дозировки в виде рецептов.