Антисептики

Термин «антисептика» (греч. anti - против, sepsis - гниение) впер­вые предложил английский ученый И. Прингл в 1750 г. для обозначе­ния противогнилостного действия минеральных кислот.

В настоящее время под антисептическими мероприятиями под­разумевают обработку операционной и окружающих областей, а так­же поверхности любых предметов, соприкасающихся с ними, препа­ратами, обладающими антимикробным действием (антисептиками). Такое определение приведено в основном нормативном акте (DAHZ), рег­ламентирующем требования по обеспечению инфекционной безопасности при осуществлении любых мероприятий в рамках профилактики и тера­пии заболеваний пародонта.

Использование антимикробных препаратов наряду с механическим уда­лением мягкогоо и твердого зубного налета (с использованием ручных ин­струментов или звукового, ультразвукового, пескоструйного и лазерного оборудования) является основным мероприятием, направленным на унич­тожение болезнетворных бактерий, содержащихся в слюне, на поверх­ности слизистой оболочки или в более или менее глубоких пародонтальных карманах.

При использовании антисептиков в рамках профилактики заболеваний пародонта следует избегать любого повреждения целостности слизистой оболочки, что позволяет предотвратить развитие локальной инфекции или бактериемии.

Для выявления возможных факторов риска перед началом терапии не­обходимо составить подробный анамнез пациента. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что воспалительные и им­мунологические механизмы возникновения и развития Parodontius ma-ginalis являются факторами риска для возникновения различных заболева­ний сердечно-сосудистой системы. В связи с этим необходимо тщатель­но подбирать антибиотики, используемые при терапии заболеваний пародонта.

Важнейшим условием обеспечения инфекционной безопасности является тщательная и регулярная дезинфекция рук, которую необхо­димо осуществлять как до, так и после проведения каких-либо проце­дур, в том числе и при использовании перчаток.

При проведении хирургического вмешательства необходимо вы­полнять все соответствующие более жесткие требования по дезин­фекции рук.

При стандартной дезинфекции необходимо использовать специ­альные препараты на спиртовой основе, которые имеют:

разрешение на использование в медицине;

- сертификат DGHM;

- свидетельство HBV/HCV/HIV, подтверждающее их антимикроб­ное действие.

Дезинфицирующие препараты должны находиться в одноразовой упаковке. Многократное использование емкостей с такими раствора­ми не допускается.

В хирургии при обработке рук рецептурой «Лереомур» (смесь «С-4»), их моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 минуты. После этого их ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Затем обрабатывают в течение 1 мин рецепту­рой «С-4» в эмалированном тазу, после чего вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки.

При обработке хлоргексидином после предварительного мытья рук с мылом и последующим протиранием стерильной марлевой салфет­кой производят их обработку ватным тампоном, смоченным 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина в течение 2-3 мин. Из современ­ных дезередств используют АХД-2000 специалъ. Руки моют теплой проточной водой и туалетным мылом в течение 2 мин, высушивают стерильной марлевой салфеткой, затем 5 мл препарата наносят на кис­ти рук и втирают в кожу в течение 2,5 мин. После этого снова наносят 5 мл препарата на кисти рук и втирают в течение 2,5 мин. Время обра­ботки составляет 5 мин.

Для обработки кожи рук и операционного поли разрешено также использовать «Алшюдерм», «Октемидерм», «Диас-20», «Велтосепт», «Штасепт-тинктура», «Поли алкоголь ХАУТ антисептикум», «Ли­зании ОП», «Октеиисепт», «Пливасепт синий», «Триформин Д», «Изосепт», «Сагросепт», «Октониман» в соответствии с методиче­скими указаниями к ним.

Для гигиенической обработки рук медперсонала и обработки рук хирургов фирмой «Джонсон энд Джонсон Медикал Лтд», выпускается жидкость «Манопронто». Удобно и практично применять средство «Биотензид» этой же фирмы, эффективное против бактерий, вирусов (включая сывороточные гепатиты и ВИЧ), микобактерий туберкулеза и грибов.

Для снижения обсемененности полости рта используют следую­щие антисептики: «Октенисепт», «ДентаСОЛ», водный раствор хлоргексидина биглюконата, а также 1:1000 раствор марганцовокисло­го калия, приготовленный ex tempore, 1:5000 раствор фурациллина и 0,5 % раствор перекиси водорода.

Результаты клинических исследований показывают, что наиболее эф­фективное воздействие на микрофлору полости рта оказывают препараты на основе цетилпиридинхлорида, хлоргексидина, остенидина, PVD-uoda.

В отдельную группу выделяются препараты, препятствующие образо­ванию бактериального налета, в состав которых, помимо вышеперечис­ленных веществ, входят алкалоиды и фторсодержащие соединения.

Эти препараты наносятся сверху на обрабатываемую поверхность по­лости рта с помощью тампонов, путем разбрызгивания или полоскания, а также вводятся непосредственно в пародонтальный карман с помощью специальных игл. Время воздейшвия таких препаратов в зависимости от способа нанесения и рекомендаций производителя составляет от 30 до 120 сек.

Индивидуальная гигиена. Весь медперсонал, который имеет прямой или косвенный контакт а пациентами, во врачебном кабинете или вне его должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Строгие гигиенические меры в значительной степени уменьшают перенос жи­вых патогенных микроорганизмов, находящихся в окружающей сре­де.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите принципы рациональной антибиотикотерапии.

2. Дайте характеристику отельным группам антибактериальных пре­паратов и назовите показания к их применению в стоматологии.

3. Дайте опреде­ление понятию «дезинфекция».

4. Дайте определение понятию «стерилизация».

5. Перечислите известные Вам методы дезинфекции и стерилизации.

6. Как следует проводить дезинфекционную обработку и стерилизацию стоматологического ин­струментария?

7. Назовите антисептики, применение которых разрешено в стома­тологии.

8. ПРАВИЛА СОБЛЮДЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ВРАЧОМ-СТОМАТОЛОГОМ

Для профилактики профессиональных заражений в стоматоло­гических учреждениях, в первую очередь, необходимо проведение первичного (при приеме на работу) и последующих регулярных меди­цинских освидетельствований состояния здоровья медицинского пер­сонала (кратность и перечень специалистов регламентируются прика­зом и инструкциями Министерства здравоохранения). Работающему медицинскому персоналу проводится:

♦ плановая вакцинация и ревакцинация против дифтерии и вирусного гепатита В;

♦ экстренная вакцинация против вирусного гепатита В в случаях воз­никновения травматизма, связанного с риском инфицирования;

В целях охраны труда и предупреждения инфицирования персо­нала стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, а также для предупреждения инфицирования пациентов каждый сотрудник стоматологического учреждения должен неукоснительно соблюдать следующие правила биологической безопасности;

1. Работать в санитарной одежде (халат, костюм, шапочка, маска), де­зинфекция и стирка которой производится централизованно. В не­обходимых случаях использовать влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта. Маски, закрывающие рот и нос, необхо­димо менять после каждого пациента.

2. Соблюдать правила личной гигиены, мыть руки перед и после лю­бого контакта с пациентом, обрабатывать антисептиками, исполь­зовать одноразовые перчатки для каждого пациента.

3. При обработке зубов, работе в полости рта врач должен одевать защитные очки, щиток для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо. После каждого использования их дезинфицируют.

4. Мелкие ссадины и раны на пальцах и кистях необходимо заклеи­вать лейкопластырем, пользоваться напальчниками. В кабинетах приема вести «Журнал учёта микротравм».

5. При загрязнении кожных покровов кровью (жидким отделяемым полости рта) пациента кожу обрабатывают дезинфицирующим рас­твором или 70 С спиртом. При нарушении целостности кожных покровов не останавливают кровотечение, а выдавливают кровь из раны, промывают рану водой и обрабатывают 5 % спиртовым рас-твором иода.

6. При попадании крови (отделяемого полости рта) пациента на сли­зистые рта, их обильно прополаскивают 70° С спиртом или 0 05 % раствором марганцовокислого калия. При попадании на коныонктиву глаза их промывают 0,05 % раствором марганцовокислого ка­лия.

7. Для каждого пациента врач должен использовать индивидуальный набор стерильных/одноразовых стоматологических инструментов (повторное использование набора или отдельных инструментов из него запрещается).

8. Предметы и оборудование, используемые для нескольких больных должны подвергаться адекватной очистке и дезинфекции.

9. Необходимо производить своевременную смену фильтров при ис­пользовании отсосов, улавливающих аэрозоли с микробами на мес­те их образования (при отсутствии или несовершенстве фильтров отработанный загрязненный воздух приводит к значительной кон­таминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов).

10.Все образцы лабораторных анализов следует рассматривать как по­тенциально инфицированные, делать забор, сохранять и доставлять их в микробиологическую лабораторию в соответствии с техникой микробиологической безопасности, П.Спецодежду, белье, запачканное кровью и выделениями больного, следует рассматривать как потенциально инфицированные, подле­жащие немедленной дезинфекции. 12. Сразу после применения помещать использованные шприцы в специальный контейнер для утилизации острых предметов, нико­гда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не произво­дить никаких манипуляций с использованными иглами!

Особое внимание следует обратить на утилизацию опасных ме­дицинских отходов. Отходы, образующиеся в ЛПУ, имеют различную степень эпидемиологической и экологической опасности. Для возник­новения ВБИ имеют значение отходы 4 группы (Г) - медицинские от­ходы, опасные в эпидемиологическом отношении. К этой группе от­носятся использованный перевязочный материал, одноразовое опера­ционное белье, одноразовые шприцы, иглы, мелкий стоматологиче­ский инструментарий. Эти отходы образуются в стоматологических кабинетах, процедурных, перевязочных и операционных.

Требования к переработке опасных медицинских отходов, включают два основных положения:

1) невозможность повторного использования медицинских материа­лов;

2) их надежная дезинфекция, которая включает в себя требование биологической безопасности материала после его переработки или уничтожения. Обычно это достигается тщательной стерилизацией, ко­торая определяется как полное уничтожение или инактивация всей флоры, остающейся на использованных инструментах, предметах, имуществе и т.д.

Уничтожению подлежат медицинские отходы, т.е. все виды рас­ходных материалов, накапливающиеся в процессе работы медицин­ских учреждений, при помощи физических, химических или термиче­ских методов обработки.

Все отходы, образующиеся в этих подразделениях после дезин­фекции должны собираться в одноразовую твердую или мягкую упа­ковку. После заполнения на У₄ удаляется воздух, осуществляется гер­метизация. Сбор острого инструментария (иглы, мелкий стоматологи­ческий инструментарий), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Открытое хранение и контакт медперсонала с отходами группы Г не допустимы. Обезвреживают отходы группы Г централизованным или децентрализованным способом. В настоящее время различают сле­дующие методы утилизации отходов:

- механическая обработка (обработка давлением и измельчение),

- термическая обработка (наиболее часто применяются автоклавы);

- сжигание;

- микроволновая обработка;

- электротермическая обработка (низкочастотным излучением);

- обработка при помощи инфракрасного излучения;

- химическая обработка или дезинфекция

Существующее состояние данной проблемы ведет к целому ря­ду грубых нарушений требований противоэпидемического режима. Нарушением является отсутствие одноразовой тары (пакеты, баки) для упаковки медицинских отходов, а так же отсутствие простой и на­дежной технологии её герметизации. Зачастую отсутствуют специ­ально отведенные помещения (площадки) и емкости (контейнеры) для временного хранения отходов. Не организована безопасная транс­портная цепь, исключающая контаминацию инфицированными меди­цинскими отходами персонала и пациентов. Резкое увеличение объе­ма и эпидемиологической опасности отходов в медицинских учреж­дениях, за счет внедрения нозых подходов к оказанию медицинской помощи, в том числе применения готовых лекарственных форм и предметов разового использования требует совершенствования и1089 системы уничтожения отходов на месте.

Требования по обеспечению высокого уровня гигиены на рабо­чем месте стоматолога должны учитывать не только практикующие стоматологи в своей ежедневной практике, но и разработчики новых технологии, а также производители различных инструментов, мате­риалов и оборудования для стоматологического кабинета. «Свод пра­вил гигиены и методические рекомендации» традиционно выпускают­ся в Германии (DAHZ).

Контрольные вопросы:

1. Перечислите правила биологической безопасно­сти для сотрудников стоматологических учреждений.

2. Как следует утилизиро­вать медицинские отходы на рабочем месте?

9. ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В СТОМАТОЛОГИИ

Неблагоприятная экологическая обстановка, возрастание стрессо­вых воздействий, нерациональная антибиотикотерапия создают усло­вия для повсеместного распространения у людей дисбактериоза, акти­визации хронических бактериальных инфекций, аллергизации орга­низма взрослых и детей. Дисбактериоз и иммунодефицит су­щественно влияют на длительность и тяжесть острых и хронических заболеваний, в т.ч. заболеваний полости рта, усложняют и удорожают их диагностику и лечение.

Бактериальная флора зубного налета рассматривается в настоящее время как первичный фактор, вызывающий поражения пародонта при гингивите и пародонтите. Исследования роли бактериальной колони­зации в развитии и течении заболеваний пародонта продолжаются уже более 100 лет. Подчеркивая наступление новой эры пародонтальной микробиологии, Socransky S.S. и Haffajee A.D. (1992) предложили но­вую «формулу» деструктивных поражений пародонта, в соответствии с которой заболевания пародонта следует рассматривать как сложный патофизиологический процесс, состоящий из нескольких звеньев:

Поражения пародонта = бактериальный патоген + чувстви­тельный организм + дефекты нормальной микрофлоры.

Одно из ведущих мест в системе антимикробной защиты макроор­ганизма принадлежит аутофлоре слизистых оболочек. От её состояния и способности противостоять внешним воздействиям во многом зави­сит колонизация патогенными и условно-патогенными микроорга­низмами. Одну из главных ролей в поддержании постоянства микроб­ного состава играет свойственный постоянной микрофлоре антаго­низм по отношению к патогенным и условно-патогенным микробам. Постоянная флора служит для организма «биологическим барьером», препятствующим размножению случайной флоры. Это - эволюционно" выработанное, физиологически необходимое средство защиты от ин­фекции. Среди представителей нормального микробиоценоза полости рта наибольшая физиологическая значимость принадлежит роду Lac­tobacillus, который представлен здесь более чем 10 видами.

В процессе филогенеза выработались механизмы, защищающие макроорганизм от действия случайной микрофлоры. Одновременно происходила адаптация определенных микробных видов к обитанию в полости рта. Между микрофлорой и макроорганизмом установилось состояние биологического «равновесия», т.е. эубиоз.

Воспалительные заболевания тканей пародонта, как правило, со­провождаются дисбиозом полости рта, выраженность которого соот­ветствует степени поражения пародонта.

Изменение биологического равновесия в полости рта при развитии воспалительно-деструктивных процессов в пародонте

Компенсаторные возможности симбионтной микрофлоры небес­предельны, и под влиянием различных факторов динамическое равно­весие между нормальной и патогенной флорой полости рта может быть нарушено. Так, расстройство глотания, жевания и слюноотделе­ния всегда приводит к нарастанию количества патогенных микроор­ганизмов в полости рта. Таким же образом действует и нарушение нормального типа дыхания (через нос), сопровождающееся сухостью слизистой оболочки рта. Поэтому количество микробов во рту резко увеличивается при насморке, аденоидном типе дыхания, ангине. На­рушение секреции слюнных желез вызывает интенсивное размноже­ние микроорганизмов.

Резкое общее увеличение числа микроорганизмов происходит при наличии в полости рта аномалий и дефектов, способствующих за­держке пищевых остатков и затрудняющих вымывание микроорганиз­мов слюной. Это наблюдается при врожденных дефектах челюстно-лицевой области, множественных кариозных поражениях, образова­нии пародонтальных карманов, некачественном протезировании, а также при воздействии общей патологии: при изменении реактивно­сти организма, эндокринных заболеваниях и т. д. В этой ситуации на­ступает резкое угнетение представителей постоянной флоры. Развива­ется дисбактериоз. Понятие дисбактериоза введено в медицину в 1916 г. немецким ученым A. Nissle, который трактовал дисбактериоз толь­ко как изменение концентрации Е. coli. В настоящее время термином «дисбактериоз» обозначают качественные и/или количественные из­менения нормальной микрофлоры, возникающие в результате воз­действия на организм различных факторов экзогенного или эндоген­ною характера, влекущие за собой выраженные клинические прояв­ления со стороны макроорганизма или являющиеся следствием разви­тия каких-либо патологических процессов в организме.

Возникновению и развитию дисбактериоза полости рта способст­вуют хронические заболевания и нарушения функций органов пище­варения. Возникая как симптом какого-либо заболевания, дис­бактериоз в дальнейшем отягощает его течение и усугубляет хрониза-цию процесса.

Микробиоценоз слизистой оболочки рта считается экологической системой, чувствительной к неблагоприятным изменениям окружаю­щей среды. В экологически неблагоприятных биотопах в микрофлоре полости рта по сравнению с нормой уменьшается количество лакто-бактерий и увеличивается концентрация стафилококков и грибов рода Candida.

Нередко изменение бактериоценоза полости рта является следстви­ем включения в комплекс лечения пародонтита антибиотиков. Нера­циональное применение препаратов может оказать негативное воздей­ствие на облигатных представителей аутофлоры полости рта и местные факторы антибактериальной защиты. Основной задачей при раз­работке схемы лечения при заболеваниях пародонга является грамот­ное решение вопроса о системном или локальном применении АБП. Используемые в стоматологической практике различные антимикроб­ные и антисептические препараты тотально воздействуют на все зве­нья микробиоценоза полости рта. Однако их бактериостатический эффект сохраняется очень кратковременно, при этом часто вследствие антибактериального лечения изменяется количественный и качест­венный состав микрофлоры, наблюдается повышение устойчивости патогенной микрофлоры к антибиотикам. Так, лечение АБП приводит к быстрому изменению количественного и видового состава микро­флоры с преобладанием дрожжеподобных грибов Candida. Лишаясь конкурентов и антагонистов, фибы получают возможность к уско­ренному росту, адгезии и колонизации. Действием нерациональной антибиотикотерапии часто объясняется увеличение высеваемости в процессе заболевания в смешанной слюне бактерий рода Proteus. В результате лечения антибиотиками повышается также устойчивость штаммов протея к антибиотикам.

На фоне выраженного роста патогенных и УПМ концентрация представителей нормальной микрофлоры уменьшается. Поэтому при­менение в ходе лечения пародонтита средств, способствующих вос­становлению нормальной микрофлоры полости рта и, в частности, тканей пародонта рассматривается как необходимое условие повыше­ния эффективности лечения. Перспективным в связи с этим является использование микробных биопрепаратов, действующим началом ко­торых являются штаммы представителей нормальной микрофлоры с высокими антагонистическими, ферментативными и иммуностиму­лирующими свойствами.

Классификация биологических препаратов. В настоящее время к наиболее распространенным средствам под­держания баланса нормальной микрофлоры организма на оптималь­ном уровне относятся биологические препараты. Согласно R. Simmer­ing и М. Blaut (2001) биопрепараты должны отвечать определенным требованиям и обладать заданными свойствами:

- быть симбионтными именно для человеческого организма; не ут­рачивать необходимую концентрацию в процессе технологического производства;

- не перевариваться желудочным соком и желчными кислотами;

- иметь достаточные для данного биотопа адгезивные свойства;

- в заданном биотопе действовать максимально долго;

- вырабатывать антибиотические вещества;

- модулировать иммунные реакции;

- положительно влиять на метаболические процессы в организме (регулировать холестериновый обмен, стимулировать витаминообразование).

Биопрепараты, принимаемые энтеральным путем и предназна­ченные для нормализации микробиоценоза, ученые Центрального НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Габричевского в России предложили разделить на несколько групп в зависимости от природы составляющих компонентов:

1) вакцины;

2) биологически активные добавки;

3) эубиотики;

4) пробиотики;

5) пребиотики;

6) бактериофаги.

Вакцины представляют собой препараты из микроорганизмов или их антигенов, используемые для искусственного создания активного иммунитета против определенных видов микроорганизмов или выде­ляемых ими токсинов. В стоматологии примером вакцины является препарат имудон (производство Solvay Farma, Франция), в последнее время широко используемый при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. Имудон изготовлен из антигенов 13 штаммов наиболее часто встречаемых бактериальных и грибковых возбудите­лей патологических процессов в полости рта и представляет собой по­ливалентный комплекс антигенов. Наличие антигенов позволяет пре­парату «тренировать» местный иммунитет ротовой полости. Имудон стимулирует память иммунных клеток, готовя их к предстоящей встрече с болезнетворными микробами. Препарат может быть успеш­но использован и для профилактики воспалительных заболеваний по­лости рта.

Фирмой Solvay Farma выпущена ещё одна ассоциированная вакци­на, содержащая антигенные детерминанты 19 штаммов - препарат ИРС-19, Вызывая немедленную мобилизацию защитных механизмов в слизистой оболочке и запуская эффективную продукцию антител, препарат повышает также фагоцитарную активность макрофагов ро­товой полости, выработку лизоцима и интерферона. Препарат приме­няется при воспалительных заболеваниях ротовой полости, верхних дыхательных путей и заболеваниях пародонта.

Биологически активные добавки - это бифидосодержащие ле­чебно-диетические продукты питания, предназначенные для улучше­ния работы желудочно-кишечного тракта и восстановления микро­флоры кишечника. К ним относится эколакт - лечебно-профилакти­ческий напиток из соков овощей, заквашенных лактобактериями, ко­торый обладает антиоксидантной активностью и антимутагенным эф­фектом, кисломолочные продукты типа «бифилайф», «био-кефир», «кефир BFB», ацидофильная паста, йогурты, в состав которых входят молочнокислые бактерии разных видов.

Эубиотики - это бактериальные препараты, действующим началом когорых являются живые лиофильно высушенные культуры микроор­ганизмов - представителей нормачьной микрофлоры.

Использование эубиотиков - это типичный пример заместительной терапии. Эубиотиками являются:

- бифидумбактерин - микробная масса бакгерий Bifidobacterium bi-fidum,

- ацшакт - биомасса представителей 3 штаммов Lactobacillus aci­dophilus,

- яактобактерин - микробная масса бактерий Lactobacillus planta-гит и L. fermentum.

- колибактерин - микробная масса Е. coli;

- бифилиз - комбинация лиофильно высушенной биомассы бифи-добактерий и лизоцима;

- линекс - лиофилизироваиный препарат живых бактерий Lactoba­cillus acidophilus, Bifidobacterium infantis и Streptococcus faecium.

Известны капсулированные эубиотики производства США - фло-радофилюс 3000 (производства компании Amrion) и еита-баланс (производства компании New Spirit Naturals).

Исследования показали, что под влиянием действия эубиотиков из бифидо- и лактобактерий усиливается активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда, увеличивается продукция сывороточных иммуноглобулинов и интерферона, стимулируются реакции Т-клеточного иммунитета. Молочнокислые бактерии Lactobacillus aci­dophilus и L.casei стимулируют иммунные реакции, включая фагоци­тоз, активность натуральных киллеров и продукцию антителообра-зующих клеток. Как известно, клеточная стенка многих грамположительных бактерий, в том числе лакто- и бифидобактерий, содержит мурамилдипептид (МДП), высвобождение которого способствует ак­тивации Т- и В-лимфоцитов и макрофагов, продукции иммуноглобу­линов. Отмечая многообразные механизмы лечебно-про­филактического действия бактерийных препаратов, нельзя утвер­ждать, что какие-либо из них являются главными, а какие-то - второ­степенными. При различных острых и хронических заболеваниях те­рапевтическое действие в одних случаях может достигаться преиму­щественно за счет антагонистических свойств бацилл, в других - за счет продукции ими ферментов, в третьих - за счет активации защит­ных реакций. Но, как правило, участие в процессе одновременно при­нимают несколько факторов.

Пробиотики - препараты в основном микробной природы, дейст­вующим началом которых являются ферментные системы, обладаю­щие способностью подавлять рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и принимающие участие в процессе пищеварения.

Пробиотики являются активаторами роста нормальной микрофлоры. К ним относятся: энтерол (производства компании Sanofi-Chinoin, Франция), бактисубтил (Marion Merrel Dow, США), флонивин БС (JCN, Galenic, Югославия), биоспорин (Центр Военно-технических проблем, Россия).

Механизм действия биоспорина реализуется за счет содержания в нем бактерий рода Bacillus. При этом часть живых бацилл (не менее 50%) находится в споровой форме. Спорообразующие бактерии, хотя и не обладают явной способностью колонизировать слизистую обо­лочку, адаптируются и вегетируют на ней от 1 до 3 суток. Ферменты, высвобождающиеся при прорастании спор, вызывают непосредствен­ный лизис клеточной стенки протея, кишечной палочки, патогенного стафилококка и грибов рода Candida. Препарат существенно усилива­ет защитные реакции организма - повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, индуцирует продукцию эндогенного интерферона и ли-зоцима.

Пребиотики - это неперевариваемые в кишечнике пищевые веще­ства, обладающие способностью стимулировать рост нормальной микрофлоры. К данной труппе относят препарат хилак-форте.Хилак- форте (производства компании Ludwig Merckle GmgH, Австрия) вы­пускается в виде оральных капель и представляет собой стерильные продукты обмена грамположительных и грамотрицательных бактерий - симбионтов кишечной микрофлоры.

Лактулоза - синтетический дисахарид, выпускаемый под названия­ми нормазе, лактофальк, дюфалак, портолак. Препарат ингибирует рост сальмонелл в кишечнике, уменьшает образование азот­содержащих веществ и препятствует поглощению аммиака в толстой кишке.

Высокой специфичностью к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам обладают бактериофаги. Избирательность их дей­ствия значительно выше, чем антибиотиков или химиотерапевтических средств. Бактериофаги являются узкоспецифичными антимик­робными агентами, и они селективно лизируют только специфичные бактерии. Метод фаготерапии может успешно применяться не только при лечении, но и для профилактики ряда заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний пародонта.

Бактериофаги лизируют антибиотико-устойчивые формы микроор­ганизмов. Стафилококковый бактериофаг, первоначально предназна­чавшийся для лечения и профилактики инфицированных ран, может быть достаточно эффективно использован при лечении дисбактериоза желудочно-кишечного тракта, связанного со стафилококковой инфек­цией, при лечении и профилактике воспалительных заболеваний по­лости рта, а также рекомендуется при лечении абсцессов и остеомиелита челюстно-лицевой области. Применение бактериофагов на ста­дии проведения противовоспалительной и антибактериальной терапии воспалительных заболеваний пародонта может быть весьма перспек­тивным.

Применение биологических препаратов в стоматологии О применении микробных биопрепаратов в стоматологической практике в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь немногочисленные сообщения.

Так, Ходанова Р. Н., Демиховский И. Е. (1973) с положительным результатом использовали взвесь кисломолочных лактобацилл при ле­чении стоматита. Кашковская Н. В., Шутова А. П. (1988) сообщали об эффективности препарата из ацидофильных лактобацилл при назна­чении его больным гингивитом и стоматитом. Положительная микро­биологическая и клиническая динамика наблюдалась у 90% больных, втом числе у 73% нормализовалось содержание лактобацилл, в 2 раза снизилась частота выделения энтерококка и золотистого стафилокок­ка, ни у одного больного в результате лечения не обнаружили кишеч­ную палочку и «-гемолитический стрептококк.

В последнее время бактерийные препараты стали достаточно ак­тивно применяться в комплексе мероприятий при лечении гнойных ран челюстно-лицевой области.

Так, на примере лактобактерипа была изучена эффективность биопрепаратов при местном их применении у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области (Кашковская Н. В.,1992). В случае легких и среднетяжелых форм заболеваний биопрепарат не ус­тупал широко применяемому у таких больных антисептику хлоргек-сидину. Более того, по санирующей активности в отношении а- гемолитических стрептококков биопрепарат оказался более эффек­тивным. При тяжелых формах заболевания лечение хлоргексидином способствовало более быстрому купированию процесса. По мнению Кашковской П. (1992), в этих случаях включение биопрепаратов в схему лечения является целесообразным на более поздних стадиях вслед за средствами противомикробной терапии, что будет способст­вовать восстановлению нормальной микрофлоры полости рта и полу­чению стойкого клинического эффекта.

По данным Бибермана Я. (1989) и Дерябина Е. (1998), использова­ние эубиотиков бифидумбактерина-форте и лактобактерина в клини­ке челюстно-лицевой хирургии способствует быстрому очищению гнойной раны, благоприятному течению послеоперационного перио­да, сокращает сроки лечения.

Агеева Л. (1999) с целью предупреждения развития воспалитель­ной реакции использовала местное и энтеральное применение аци-лакта перед хирургическим вмешательством но устранению нёбной расщелины у детей первого года жизни. Предоперационная бактерио-терапия позволила получить хороший лечебный эффект у детей с не­полной расщелиной верхней губы в 85%, с полной расщелиной – в 80%. У 11 из 15 оперированных детей отмечено гладкое течение по­слеоперационного периода и заживление раны первичным натяжени­ем. Ни в одном случае не возник кандидозный стоматит на фоне анти­бактериальной терапии, частота которого до применения ацилакта со­ставляла 30 %.

Ронь Г., Григорьев С. (1999) при лечении кандидоза слизистой обо­лочки рта воздействовали на микрофлору полости рта и факторы ме­стного иммунитета с помощью перорального применения эубиотика биоспорина. После лечения отмечалась нормализация микробного пейзажа во всех биотопах слизистой оболочки рта. Григорьевым С. (2001) биоспорин применялся в комплексном лечении болезни Шег-рена. Биоспорин улучшает микробный пейзаж в полости рта посре­дством вытеснения патогенной микрофлоры бактериями В. subtitis, входящими в состав препарата. При использовании биоспорина уве­личивалась активность лизоцима слюны, возрастало количество сек­реторного иммуноглобулина Л, а также повышалась скорость слюно­отделения,

В комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки рта не­обходимо проводить лечебные мероприятия по коррекции и нормали­зации нарушенного микробиоценоза. Опубликованы работы о при­менении бактериальной терапии для коррекции микрофлоры при раз­личных заболеваниях слизистой оболочки рта (Банченко Г., Морозова Л., 1990; Шабанская М., 1991). В ходе проведенных исследований вы­яснилось, что различные формы глоссита и глоссалгии сопровожда­ются значительным снижением, а иногда и полным отсутствием лактобациллярного звена аутофлоры. При язвенно-некротическом стома­тите в полости рта преобладала строго анаэробная флора (фузобактерии, спирохеты, бактероиды, актиномицеты), лактобациллы практиче­ски отсутствовали. У больных, страдающих красным плоским лиша­ем, часто вообще не удавалось выявить представителей физиологиче­ской микрофлоры. Авторы отмечают, что при дисбактериозе полости рта, который встречался в 100% случаев при данных заболеваниях, наибольшие изменения претерпевают представители рода лакто-бацилл. После первого курса лечения бактерийными препаратами у всех больных был отмечен клинический и бактериологический эф­фект, степень которого зависела от исходной тяжести патологи­ческого процесса и выраженности дисбактериоза.

Применение ацилакта у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, наряду с нормализацией микрофлоры полости рта, привело к положительным сдвигам в составе бактериоценоза ки­шечника, с увеличением высева лакто- и бифидобактерий (Шабанская М., 1991).

При местном применении ацилакта в лечении генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести была отмечена норма­лизация микробиологической картины полости рта (Мельничук Г., 1995). Скорость слюноотделения при пародонтите средней степени тяжести возросла с 3,02+0,22 до 3,76±0,24 мл/мин. Автор утверждает, что у пациентов с пародонтитом легкой степени под влиянием лече­ния глубина пародонтальных карманов за год уменьшилась с 2,76+0,05 до 2,15±0,02 мм. Лечение, пародонтита легкой и средней степени эубиотиком ацилакт приводило к нормализации состава мик­рофлоры пародонтальных карманов, к элиминации представителей условно-патогенных штаммов и восстановлению биоценоза полости рта. Результаты применения трихопола, по мнению автора, были зна­чительно менее выражены по сравнению с применением ацилакта. Количество извитых форм микроорганизмов в пародонтальных кар­манах под влиянием лечения ацилактом снизилось при легкой степени пародонтита с 14,33+3,2 до 1,75+0,35 и при средней - с 39,35+6,52 до 2,15+0,37. Ремиссия заболевания под влиянием ацилакта отмечалась длительностью в 2 года.

Исследованиями Шабавской М. (1991), Мельничук Г. (1995) было установлено, что штаммы Lactobacillus acidophilus, выделенные от пациентов с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта, об­ладают высокой чувствительностью к антибиотикам групп пеницил­лина, макролидов, цефализину, тетрациклину и клафорану при доста­точно высокой степени резистентности к аминогликозидам, линкоми-цину и стрептомицину. Целесообразно учитывать полученные данные в случае сочетанного применения антибиотиков с микробными препа­ратами в целях максимального щажения лактобациллярного звена ау­тофлоры.

Ефимович 0. (2001) в схему комплексной терапии кандидомикоза полости рта в качестве заместительной терапии предлагает включить эубиотики, оказывающие антагонистическое действие в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры и обеспечивающие ви-таминообразующую и ферментативную функции.

Для лечения детей с острым герпетическим гингивостоматитом McCord N. (1988) применил водную суспензию лактобацилл. Это по­зволило к 5-7-му сеансу лечения купировать клиническую симптома­тику. Амбарцумян А. (1988) проводил лечение воспалительных забо­леваний пародонта, используя штамм молочнокислых бактерий Epil 7/402. Тампоны, смоченные культурой молочнокислых бактерий, вводили в пародонтальные карманы. В результате лечения прекраща­лось гноетечение из карманов, уменьшались кровоточивость десен, ощущение зуда в деснах.

По мере прогрессирования воспалительного процесса в пародонте происходит существенное нарушение биоценоза полости рта за счет роста количества патогенных микроорганизмов и снижения концен­трации аутофлоры. Это обусловливает необходимость не только ак­тивного подавляющего воздействия на патогенные виды микроорганизмов, но и восстановления концентрации постоянной микрофлоры с помощью её введения в виде бактерийных препаратов.

При пародонтите средней и тяжелой степеней непосредственное введение взвеси лактобактерина в пародонтальные карманы оказывает более выраженное коррекционное воздействие на клинические пока­затели и микрофлору пародонтальных карманов, чем использование таблетированной формы препарата.

Использование препарата лактобактерин, действующим началом которого являются штаммы Lactobacillus casei, в отличие от антисеп­тических средств позволяет значительно улучшить не только состав микрофлоры полости рта, но и показатели местного иммунитета: по­высить активность лизоцима и нормализовать уровень секреторного иммуноглобулина А.

Единичные сообщения о применении бактериальной терапии в стоматологической пракгике встречаются в зарубежной литературе. Это касается, в частности, французского препарата имудон (Solvai Pharma). Его назначают при лечении гингивита, пародонтита, перикоронарита, стоматита, тонзиллита. A. Daniel (1981) при лечении хрони­ческого катарального гингивита с использованием имудона отметил повышение местной иммунной защиты полости рта в результате сти­муляции продукции SIg А. Установлено, что включение препарата в комплекс предоперационных мероприятий по хирургическому лече­нию пародонтита снижает риск развития осложнений, а также значи­тельно продлевает срок ремиссии (Bauer E., Syrzitic I., 1984J.

Все вышеперечисленные данные подтверждают перспективность метода бактериальной терапии в системе профилактических и тера­певтических мероприятий в стоматологической практике. Лечение воспалительных заболеваний тканей пародонта с включением в ком­плекс лечения бактериальных препаратов позволит корректировать состояние микробиоценоза и улучшить показатели местного иммуни­тета.

Контрольные вопросы:

1. Какую роль играет микрофлора полости рта в раз­витии стоматологических заболеваний?

2. Перечислите известные Вам группы биологических препаратов и охарактеризуйте их.

3. Назовите биопрепараты, по­казанные к применению в стоматологии.

Таблица 3. Основные маркеры лимфоцитов

Рецепторы	Определяемый тип клеток
CD3	Зрелые Т-лимфоциты
CD4	Т-хелперы/индукторы
CD8	Т-супрессоры/цитотоксические
CD16	NК-клетки
CD19	Незрелые и зрелые В-лимфоциты
CD20	Зрелые В-лимфоциты
CD25	Активированные Т-клетки
CD95	Fas-положительные клетки (реуептор, опосредующий аптоз)