Классификация носительства дифтерийных коринебактерий

(Т.Г.Философова с соавт.,1984)

1. Бактерионоситель токсигенных микробов:

1.1. С острым воспалительным процессом в носовой части глотки, когда диагноз дифтерии исключен на основании комплексного обследова­ния, включающего уровень антитоксина в сыворотке крови.

1.2. С хроническим воспалительным процессом в носовой части глотки

1.3. Со здоровой носовой частью глотки.

2. Бактерионосительство нетоксигенных дифтерийных микробов:

2.1. С острым воспалительным процессом в носовой части глотки.

2.2. С хроническим процессом в носовой части глотки.

2.3. Со здоровой носовой частью глотки.

по длительности выделения:

1. Транзиторное бактерионосительство (однократное обнаружение воз­будителя).

2. Кратковременное носительство (выделение микробов в течение 2 недель).

3. Носительство средней продолжительности (возбудитель выделяется в течение месяца).

4. Затяжное и рецидивирующее носительство (возбудитель выделяется более месяца).

Снижение заболеваемости и летальности при дифтерии зависит от раннего выявления и своевременности диагностики и госпитализации больных.

В настоящее время дифтерия возникает у 2-х категорий лиц. Первая группа - это непривитые дети и взрослые, которые не прививались в детстве и не приобрели иммунитета в процессе естественной иммунизации. У них дифтерия характеризуется многообразием форм и редких локализаций. Вторая группа - привитые дети и взрослые, у которых эта инфекция наблюдается преимущественно в наиболее лёгкой форме - локализованной дифтерии зева, и отличается трудностью клинического распознавания. При постановке диагноза локализованной дифтерии зева у привитых иногда клинических симптомов не достаточно. Студенты должны обратить внимание, что при дифтерии различают предварительный диагноз, который устанавливается по клиническим данным и окончательный - по результатам наблюдения с учётом эффекта сывороточной терапии, если она проводилась, бактериологических и других доступных вспомогательных методов диагностики. На основании предварительного диагноза решается вопрос о госпитализации, изоляции больного, необходимости лечения противодифтерийной сывороткой или возможности наблюдения за больными без серотерапии.

Основные клинические симптомы, которые позволяют заподозрить локализованную дифтерию зева, сводятся к следующему: ведущим симптомом является фибринозный выпот на миндалинах, плотный, блестящий, сероватого цвета, трудно снимающийся. У привитых он может быть тонким недостаточно гомогенным, более плотным и блестящим, лишь на отдельных участках может довольно свободно и без кровотечения сняться, частично растираться. И тем не менее: сохраняется определенное соотношение между отдельными проявлениями местного процесса, т.е. если выпот больше на одной миндалине, то эта же миндалина более отёчна, чем вторая, где налет меньше. Поэтому, сплошной налет без заметного увеличения размеров миндалин является одним из доводов против дифтерии. Необходимо обратить внимание на характер гиперемии, которая при дифтерии не разлитая, а больше выражена вокруг налетов и области прилегающих передних дужек. Гиперемия язычка и прилегающих к нему тканей мягкого нёба не характерна для дифтерии. И в настоящее время, сохраняется параллелизм между симптомами общей интоксикации и местным процессом, что должно учитываться в динамике.

Иногда диагноз локализованной дифтерии зева становится ясным только при наблюдении в динамике, когда налеты приобретают более плотный характер, а гиперемия зева уменьшается, температура снижается. Для локализованной дифтерии зева характерна нормализация температуры не позже 3-4 дня болезни.

У привитых возможно расплавление налётов и очищение зева через 3-4 дня без специфического лечения. Поэтому быстрое выздоровление больного без введения сыворотки, даже если заболевание началось с высокой температуры, сопровождалось образованием налетов, покрывающим значительную часть миндалин, не является убедительным доводом против дифтерии. Иногда такая дифтерия ошибочно трактуется как ангина с сопутствующим бактерионосительством, особенно если дифтерийные бактерии были обнаружены после очищения зева от налетов.

Ошибка диагностики может быть вызвана тем, что при осмотре больного не учитывается день болезни. На 1-2 день локализованной дифтерии может быть высокая температура, довольно значительная гиперемия, свежий, легко снимающийся налёт.

Проводя дифференциальный диагноз с ангинами необходимо учитывать более длительную температуру при ангинах, разбитость, головную боль, часто, при небольших налетах в зеве.

При кокковых ангинах налёты могут быть сплошными, но они остаются не гомогенными, бугристыми, легко снимаются, рвутся, почти полностью растираются между предметными стёклами, хотя иногда и содержат примесь фибрина. После снятия подобных сплошных налётов, видно расположение остатков их, только по лакунам. Гиперемия интенсивная, разлитая, регионарные лимфоузлы болезненные, могут быть значительно увеличены.

Изменения в зеве при ангине Симановского напоминают дифтерию нерезкой гиперемией, не высокой температурой, умеренной интоксикацией. Некроз на миндалине может быть ошибочно принят за налёт. В отличие от дифтерии для неё характерно несоответствие слабых проявлений общей интоксикации выраженным местным изменениям - характерно одностороннее поражение, кратерообразное изъязвление миндалин с образованием грязно- зеленоватого цвета некротических масс, резкое одностороннее увеличение тонзиллярного лимфоузла. В мазках обнаруживается фузоспирилла.

Грибковые ангины протекают при отсутствии признаков острого воспаления - температура, гиперемия зева не значительная, болей в горле нет, тонзиллярные лимфоузлы не увеличены. Выявляется чаще всего на фоне другого заболевания. Наложения на миндалинах белого цвета, рыхлые, легко снимаются, иногда можно видеть лучистое строение. Характерна монотонность и длительность клинического течения.