Осмотр

При осмотре определяется общий вид пациента и общее состояние — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое. Вначале определяют положение в постели, состояние внешних покровов (кожа, слизистые оболочки), затем осматривают отдельные участки тела (лицо, голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности).

Положение в постели. Активным называется такое положение, когда пациент в состоянии самостоятельно по­вернуться, сесть, встать, обслужить себя. Пассивным называется положение, когда пациент очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения.

При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У пациентов, страдающих экссудативным перикардитом, боли и дыхание облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца больной вследствие одышки стремится принять сидячее положение со спущенными ногами.

Вынужденное положение облегчает самочувствие пациента, но не всегда способствует выздоровлению. Например, при вскрывшемся абсцессе легкого пациент лежит на «больном» боку, но это затрудняет отток мокроты и способствует распространению абсцесса на соседние участки легкого.

Состояние сознания. Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ступор (оцепенение) — состояние оглушенности. Пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы бывают неосмысленными.

Сопор (субкома) — состояние спячки. Если пациента вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь впасть в глубокий сон.

Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслабление мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлиянии в мозг, отравлениях, тяжелых поражениях печени, почечной недостаточности.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых.лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

Выражение лица. Выражение лица позволяет судить о внутреннем состоянии пациента. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у страдающих болезнями почек. При столбняке типично выражение лица, напоминающее саркастическую улыбку.

Неподвижный взгляд, направленный в одну точку, встречается при менингите, пучеглазие и блеск глаз — при болезни щитовидной железы. При отравлении алкоголем, наркотиками, уремии наблюдается сужение зрачков, а при отравлении атропином - расширение. При поражении печени выражена желтушность склер.

Общее строение тела. Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический и гиперстенический (рис. 6).

Нормостенический тип характеризуется пропорциональ­ностью в строении тела, умеренно развитой подкожно-жи­ровой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует раз­мерам туловища. Реберный угол прямой.

Для астенического типа характерно преобладание про­дольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко, артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

При гиперстеническом типе подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мус­кулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

Осмотр кожи и слизистых оболочек.

Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толще пигментов. * Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь), может быть при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба.

Ненормальная краснота кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов кожи (наблюдается при психическом возбуждении). Красный цвет кожи у некоторых больных зависит от большого количества эритроцитов и гемоглобина в крови (полицитемия).

Цианоз — синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислоты и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема легких).

Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавления вен, чаще всего на почве тромбофлебита.

Желтуха — окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьирует от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности.

Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном содержании желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью, при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях. Такая форма желтухи называется подпеченочной (механической).

Количество желчных пигментов в крови может увеличиваться при заболевании печени (гепатит), когда печеночные клетки утрачивают способность к обмену билирубина, который скапливается в крови. Такая форма желтухи называется печеночной.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха развивается в результате избыточного образования желчных пигментов в организме вследствие значительного распада эритроцитов (гемолиз), когда освобождается много гемоглобина, из которого образуется билирубин. Встречается при врожденной и приобретенной неустойчивости эритроцитов, малярии, а также при отравлении различными ядами.

Бронзовое, или темно-бурое, окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации —^: веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие пигментации на отдельных участках кожи называется витилиго.

Кожные сыпи. Наиболее характерные высыпания встречаются при кожных, острых инфекционных заболеваниях.

При аллергических состояниях может развиваться кра­пивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом.

Может иметь место покраснение кожи на ограниченном участке вследствие расширения сосудов. Большие розово-красные пятна на коже называют эритемой.

Бугорки представляют легко прощупываемое скопление клеток в коже. Такие образования наблюдаются при ревматизме.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, диффузном токсическом зобе. Сухость встречается при миксе-деме, сахарном и несахарном диабете, поносах, общем истощении.

Важно оценить тургор кожи — ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

Кровоизлияния наблюдаются при ушибах, кожных, ин­фекционных болезнях и т.д. Кровоизлияния встречаются при сепсисе, анемии, геморрагических диатезах. Они в коже бывают различной величины и формы.

Состояние волос и ногтей. Чрезмерный рост волос в областях, свободных от волосяного покрова, свидетельствует об эндокринных расстройствах. Выпадение волос и их ломкость характерны для гипотиреоза, гнездное выпадение волос — при сифилисе. Волосы выпадают и при заболеваниях кожи — фавусе, себорее. Ломкость и расслаивание ногтей наблюдаются при нарушениях витаминного «обмена, заболевании нервной системы. При грибковых поражениях ногти становятся тусклыми, утолщенными и крошатся.

Пролежни возникают вследствие нарушения кровообращения и целости поверхностных слоев кожи у лежачих больных в местах наибольшего давления. Пролежни могут захватывать подкожно-жировой слой и мышцы.

Детальный осмотр.

Осмотр головы. Чрезмерное увеличение головы встречается при головной водянке, уменьшение — при микроцефалии. Специфическое строение черепа — при врожденном сифилисе, пульсация головы —- при аортальном пороке сердца. Осмотр глаз позволяет выявить ряд симптомов диффузного токсического зоба, ботулизма (косоглазие), заболеваний нервной системы (неравномерность зрачков, птоз и др.).

Осмотр полости рта (зев, язык, зубы, слизистая оболочка) имеет большое значение для диагностики заболеваний пищеварительной системы, анемий, кори, эпилепсии и др. Осматриваются ушные раковины, наружные слуховые проходы (сыпь, мокнутие за ушами, отделяемое из ушей).

На волосистой части головы обращается внимание на характер волос (тусклые, ломкие — при анемии), участки облысения (микроспория), кожные повреждения, наличие или отсутствие педикулеза.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий (порок сердца, тиреотоксикоз), увеличение лимфатических узлов и щитовидной железы.

Осмотр конечностей. Оценивают состояние мышц (атрофия, гипертрофия, судороги), суставов (деформации, степень подвижности), сосудов (варикозное расширение вен), ногтей (ломкость, крошковатость, форма).

Осмотр грудной клетки. Дают оценку формы грудной клетки (конусовидная, паралитическая, эмфизематозная и др.), верхушечному толчку.

Осмотр передней брюшной стенки. Выявляют форму, размеры живота, участие в дыхании.