Необходимо стремиться улучшить функцию печени, например путём воздержания от алкоголя. Следует избегать приёма аспирина и НПВП. Диетические ограничения, например исключение специй, а также приём Н2-блокаторов пролонгированного действия не позволяют предотвратить развитие комы.
Пропранолол — неселективный b-блокатор, снижающий давление в воротной вене путём констрикции сосудов внутренних органов и, в меньшей степени, уменьшения сердечного выброса. Снижает также кровоток по печёночной артерии [51, 91]. Препарат назначают в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% через 12 ч после приёма. Степень снижения давления в воротной вене неодинакова у разных больных [42]. Приём даже высоких доз в 20—50% случаев не даёт ожидаемого эффекта, особенно при далеко зашедшем циррозе [42, 168]. Давление в воротной вене следует поддерживать на уровне не выше 12 мм рт.ст. [51]. Желателен мониторинг давления заклинивания печёночных вен и портального давления, определяемого эндоскопически.
|
|
Таблица 10-4. Классификация печёночно-клеточной функции при циррозе по Чайлду
Показатель | Группа по Чайлду | ||
А | В | С | |
Уровень билирубина в сыворотке, мкмоль/л | Ниже 34,2 | 34,2-51,3 | Выше 51,3 |
Уровень альбумина в сыворотке, г% | Выше 3,5 | 3,0-3,5 | Ниже 3,0 |
Асцит | Нет | Легко поддаётся лечению | Плохо поддаётся лечению |
Неврологические нарушения | Нет | Минимальные | Прекома, кома |
Питание | Хорошее | Пониженное | Истощение |
Больничная летальность, % | |||
Однолетняя выживаемость, % |
Рис. 10-51. Значение увеличения размеров варикозно-расширенных вен [мелкие (М), средних размеров (С) и крупные (К)] в сочетании с появлением красных пятен (КП) на их поверхности (отсутствуют, единичные, много) и группы по Чайлду (А, В, С) для определения вероятности развития кровотечения на протяжении 1 года.
Пропранолол не следует назначать при обструктивных заболеваниях лёгких. Это может затруднить реанимационные мероприятия при возникновении кровотечения. Кроме того, он способствует развитию энцефалопатии. У пропранолола значительно выражен эффект «первого прохождения», поэтому при далеко зашедшем циррозе, при котором выведение препарата печенью замедлено, возможны непредсказуемые реакции. В частности, пропранолол несколько подавляет умственную активность.
Метаанализ 6 исследований позволяет предположить достоверное снижение частоты кровотечений, но не летальности [119] (рис. 10-52). Последующий метаанализ 9 рандомизированных исследований выявил достоверное снижение частоты кровотечений при лечении пропранололом [108]. Отобрать больных, которым показано это лечение, нелегко, поскольку у 70% больных с варикозным расширением вен пищевода кровотечение из них не возникает [14]. Пропранолол рекомендуют при значительных размерах варикозно-расширенных вен и при выявлении красных пятен при эндоскопии [108]. При градиенте венозного давления более 12 мм рт.ст, больных следует лечить независимо от степени расширения вен. Аналогичные результаты получены при назначении надолола. Сходные показатели выживаемости и предотвращения первого эпизода кровотечения получены при лечении изосорбид- 5-мононитратом [I]. Этот препарат может ухудшать функцию печени, поэтому его не следует применять при далеко зашедшем циррозе с асцитом [130, 167].
|
|
Метаанализ исследований по профилактической склеротерапии выявил в целом неудовлетворительные результаты. Не получено данных об эффективности склеротерапии в предупреждении первого эпизода кровотечения или улучшении выживаемости [108, 161]. Профилактическую склеротерапию проводить не рекомендуется.