Трудовой анамнез

Жалобы

Что вас беспокоит:________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Где болит______________________________________________________________________________

Время появления: днем, ночью____________________________________________________________

Что вызывает болезненные ощущения: физическое, психическое напряжение, прием пищи__________________________________________________________________________________

Характер боли: сжимаю­щий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный

_______________________________________________________________________________________

Интенсивность и продолжительность_______________________________________________________

Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление__________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Температуру тела___________

Уточнить:

Быст­роту и степень повышения температуры_______________

Пределы ее колебаний в течение суток_____________________

Длительность лихорадочного периода_____________________

Наличие озноба________________________________________

Наличие потливости и связи лихорадкой__________________другими болезненными явлениями:

кашлем, одшкой, болями в животе, желтухой________________________________________________

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В течение какого времени считает себя больным_____________________________________________

Где и при каких обстоятельствах заболел впервые ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Факторы, способствующие началу заболевания_______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

С каких признаков началось заболевание____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Последующее течение заболевания: обострения______________________________________________

длительность ремиссий_______________ осложнения заболе­вания_____________________________

применявшиеся лечебные мероприятия_____________________________________________________

диагностические мероприятия ____________________________________________________________

эффективность проводившейся терапии_____________________________________________________

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Год и место рождения____________________________________________________________________

В какой семье родился___________________________________________________________________

Каким ребенком по счету____________________

Как рос и развивался_____________________________________________________________________

Образо­вание: неполное полное среднее, специальное, среднее, высшее__________________________

Отношение к военной службе:_______________ пребывание на фронте:если был освобож­ден или демобилизован, то указать, по какой причине________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Семейно-половой анамнез

Для женщин: Семейное положение__________ Время появления менструаций_____________ периодичность______________Продолжительность_____________Количество выделений__________

Начало половой жизни_______ Беременность__________ Роды______________ Выкидыши_________

Аборты_____________ Осложнения________________________________________________________

Количество детей:__________________

Климакс и его течение____________________________________________________________________

Время окончания менструаций (менопауза)_____________________

Трудовой анамнез

С какого возраста, кем и где начал работать__________________________________________ Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Условия и режим труда: ночные сме­ны, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физиче­ское и психоэмоциональное напряжение, температурный режим____________

______________________________________________________________________________________ Про­фессиональные вредности: воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей_______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Бытовой анамнез:

Площадь помещений, их характеристика, наличие удобств_____________________________________

Количе­ство проживающих на данной жилплощади лиц_______________________________________

Климатические условия__________________________________________________________________

Пребывание в зонах экологических бедствий________________________________________________

Режим и регулярность питания_____________________________________________________ характер и разнообразие пи­щи_________________________________________________

Вредные привычки: курение___________ с какого возраста___________в каком количест­ве________. Употребление алкоголя__________ с какого возраста_____________в каком количестве____________

Употреб­ление наркотиков_________________________ Токсикомания___________________________

Перенесенные заболевания:_______________________________________________________________ операции_______________________________________________________________________________травмы________________________________________________________________________________ ра­нения________________________________ контузии________________________________________ перенесенные инфекционные заболевания,__________________________________________________ венерические болезни________________________туберкулез_________________желтуху___________ переливалась ли ранее кровь или кровезаме­нители________________________________________
были ли реакции на переливание___________________________________________________ производилось ли парен­теральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев______________

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про­дуктов______________________ различных медикаментов________________________________________________________________

вакцин и сывороток_____________________ Наличие аллергиче­ских реакций: вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке_____________________________________ причины этих реакций, их сезонность_____________________________________________________________________________

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа_____________________

общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год_________________________ Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности):

_______________________________________________________________________________________

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, при­чины смерти (указать, в каком возрасте) _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших род­ственников злокачественных новообразований________________________________________________________________________ин­фаркт миокарда_________________________ стенокардия________________________ артериальная гипертензия______________________инсульты__________________________________

сахарный диабет__________________________тиреотоксикоз_________________________________ психических заболеваний__________________________геморрагических диатезов________________ алкоголизма_____________________________ туберкулеза _____________сифилиса_______________