2015-06-04
716
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | Верхний край 6-го ребра | - |
| Среднеключичная | Нижний край 6-го ребра | - |
| Передняя подмышечная | 7-е ребро | 7-е ребро |
| Средняя подмышечная | 8-е ребро | 8-е ребро |
| Задняя подмышечная | 9-е ребро | 9-е ребро |
| Лопаточная | 10-е ребро | 10-е ребро |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
4. Подвижность нижнего легочного края (слева определяют только по средней подмышечной и лопаточной линиям):
- по среднеключичной линии: 4 – 6 см;
- по средней подмышечной линии: 6 – 8 см;
- по лопаточной линии: 4 – 6 см.
5. Ширина корней легких: 4 – 6 см.
1.7. Диагностическое значение изменений, выявляемых
при топографической перкуссии
Высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига.
Увеличение: повышенная воздушность легких (эмфизема), воздушная киста легкого.
Уменьшение: уменьшение воздушности легких (воспалительный инфильтрат, наличие соединительной ткани, обтурационный ателектаз).
Нижние границы легких.
|
|
|
Опущение:
- двустороннее (повышенная воздушность легких, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхоптоз);
- одностороннее (викарная эмфизема одного легкого, односторонний паралич диафрагмы).
Смещение вверх:
- двустороннее (асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости);
- одностороннее (пневмосклероз, пневмофиброз, обтурационный ателектаз, гидроторакс, пневмоторакс, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки).
Подвижность нижнего легочного края.
Увеличение: у хорошо физически тренированных лиц, спортсменов (плавание, гребля, лыжные гонки).
Уменьшение: нарушение бронхиальной проходимости, обтурационный ателектаз, воспалительная инфильтрация легочной ткани, пневмосклероз, пневмофиброз, гидроторакс, пневмоторакс, инфаркт легкого, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки, асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости.
При обструктивных состояниях (нарушение проходимости бронхов) преимущественно уменьшается экскурсия выдоха.
При рестриктивных состояниях (уменьшение дыхательной поверхности) преимущественно уменьшается экскурсия вдоха.
При наличии и обструкции, и рестрикции уменьшаются обе составляющие.
Ширина корней легких.
Увеличение: воспаление (бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.), метастазы, лимфопролиферативные заболевания, саркоидоз.
Уменьшение: повышенная воздушность легких.
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ
Звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются дыхательными шумами (murmura respiratoria).
Дыхательные шумы делятся на:
Основные:
- везикулярное дыхание;
|
|
|
- бронхиальное дыхание.
Побочные (дополнительные):
- хрипы (сухие и влажные);
- крепитация;
- шум трения плевры.
1.1. Везикулярное дыхание
Выслушивается в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающий звук "ф".
1.1.1. Изменения везикулярного дыхания у здорового человека
Изменение везикулярного дыхания у здорового человека обусловлено:
1. массой и толщиной легочного слоя;
2. неравномерной толщиной грудной стенки.
Несколько громче везикулярное дыхание выслушивается:
- над левым легким по сравнению с правым;
- на передней поверхности грудной стенки по сравнению с задней;
- у астеников;
- у подростков.
Физиологическая гамма звучности: подключичные области (громче всего) ® подлопаточные области ® нижнебоковые поверхности грудной клетки ® нижние отделы и верхушки легких.
Выдох над правой верхушкой и в правой подключичной области более выражен, чем слева (более короткий и широкий верхушечный бронх ближе к поверхности грудной клетки) – физиологическое везикулобронхиальное (смешанное) дыхание.
1.1.2. Количественные изменения везикулярного дыхания
Ослабление:
1. Физиологическое:
- толстая грудная стенка (ожирение, отечность подкожной клетчатки, сильное развитие мускулатуры).
2. Патологическое:
- уменьшение общего количества альвеол (эмфизема легких, пневмосклероз);
- набухание стенок альвеол и уменьшение амплитуды их колебаний (пневмония);
- сужение просвета гортани, трахеи, бронхов и бронхиол и местная гиповентиляция (отек слизистой, инородное тело, сдавление опухолью, увеличенными лимфоузлами);
- поверхностное дыхание (у ослабленных больных, при воспалении межреберных нервов или мышц);
- затруднение проведения звука (утолщение плевральных листков, гидро- или пневмоторакс).
Усиление:
1. Физиологическое:
- тонкая грудная стенка (у астеников, детей);
- гипервентиляция (сразу после физической нагрузки, тиреотоксикоз, гипертермия).
2. Патологическое:
- компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других;
- тотальная гипервентиляция (большое дыхание Куссмауля).
1.1.2. Качественные изменения везикулярного дыхания
Жесткое дыхание – более глубокое, с усиленным вдохом и выдохом (сужение просвета бронхов и бронхиол воспалительным отеком).
Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом (бронхоспазм, бронхит).
Саккадированное (прерывистое) дыхание – фаза вдоха состоит из серии коротких прерывистых вдохов, а выдох не изменяется (выслушивание в холодном помещении, нервная дрожь, поражение дыхательных мышц, воспаление мелких бронхов).
1.2. Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное)
Выслушивается в нормальных условиях только над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща, в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки грудины, сзади - до IV грудного позвонка. Возникает в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Напоминает продолжительный звук «х»; длительность выдоха» в 2 раза больше, чем вдоха.
У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, т.к. оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью.
1.2.1. Патологическое бронхиальное дыхание
Условия появления:
- наличие уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого, туберкулез, компрессионный ателектаз);
- создание условий для резонанса (абсцесс, воздушная киста легкого, туберкулезная каверна).
|
|
|
Виды патологического бронхиального дыхания:
1. громкое – высокого тембра, выслушивается «под самым ухом» (долевая крупозная пневмония во 2-й стадии ее течения);
2. тихое – низкого тембра, издалека доносящееся «эхо» (компрессионный ателектаз);
3. амфорическое – основной низкий тон и дополнительные высокие обертоны (гладкостенная полость 5 – 6 см в диаметре, сообщающаяся с крупным бронхом);
4. дыхание с металлическим оттенком – громкое, очень высокого тембра (открытый пневмоторакс, большие гладкостенные каверны);
5. стенотическое – усиленное бронхиальное, определяется в основном в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания (сужение трахеи или крупного бронха);
6. везикулобронхиальное – фаза вдоха - как везикулярное, фаза выдоха – как бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез, пневмосклероз).
1.3. Побочные дыхательные шумы
1.3.1. Хрипы
Хрипы (rhonchi) возникают в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.
Сухие хрипы. Выслушиваются на вдохе и/или выдохе, изменяются или исчезают после покашливания. Основная причина – сужение просвета бронхов:
- тотальное (бронхиальная астма);
- неравномерное (бронхиты);
- очаговое (туберкулез, опухоль бронха).
Механизмы бронхиальной обструкции:
1. бронхоспазм (бронхиальная астма);
2. отек слизистой оболочки бронхов (бронхиты);
3. скопление в просвете бронхов вязкой мокроты (бронхиты);
4. скопление в просвете бронхов большого количества мокроты (бронхиты у ослабленных больных и детей, бронхоэктатическая болезнь);
5. экспираторный коллапс бронхов.
Сухие хрипы делятся на:
- высокие, дискантовые (rhonchi sibilanes) или свистящие (сужение мелких бронхов);
- низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудящие или жужжащие (сужение средних и крупных бронхов).
Влажные хрипы. Выслушиваются на вдохе и выдохе (громче на вдохе), изменяются или исчезают после покашливания. Основная причина – скопление в просвете бронхов жидкого секрета и прохождение через него воздуха в виде пузырьков, которые лопаются на поверхности жидкости. В зависимости от калибра бронхов делятся на:
|
|
|
- мелкопузырчатые;
- среднепузырчатые;
- крупнопузырчатые.
В зависимости от характера патологического процесса в легких бывают:
- звучные (консонирующие) – при наличии вокруг бронхов уплотнения легочной ткани или условий для резонанса (пневмония, абсцесс, туберкулез);
- незвучные (неконсонирующие) – если бронхи окружены неизмененной легочной тканью (неосложненный бронхит, застой в малом круге кровообращения).
По происхождению влажные хрипы бывают:
- застойные – симметричные, в нижнебоковых отделах, незвучные, не исчезающие при кашле и глубоком вдохе, динамичные при диуретической и кардиотонической терапии;
- пневмосклеротические (в анамнезе легочный процесс) – локальные, несоответствующие калибру бронхов, не изменяющиеся при кашле и глубоком вдохе, выслушиваются на вдохе и выдохе;
- воспалительные – локальные, могут быть звучными и незвучными, соответствуют калибру бронха, изменяются при кашле, глубоком вдохе, уменьшаются и исчезают при противовоспалительной терапии.
1.3.2. Крепитация
Крепитация (crepitatio - треск). Возникает в альвеолах, выслушивается только на высоте вдоха. Основное условие возникновения – накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. Причины:
- начальная и конечная стадии крупозной пневмонии;
- компрессионный ателектаз;
- неполный обтурационный ателектаз;
- инфаркт легкого;
- застойные явления в малом круге кровообращения.
1.3.3. Шум трения плевры
Шум трения плевры (affrictus pleurae). Возникает в результате трения листков плевры, выслушивается на вдохе и выдохе. Основные условия возникновения:
1. шероховатость плевральных листков (фибринозный или туберкулезный плеврит, плевральные спайки, уремия, метастазы рака);
2. сухость плевральных листков (обезвоживание: кровопотеря, ожоги большой площади, неукротимая рвота, холера).
2. Клиническая оценка данных аускультации
1. Оценка основного дыхательного шума (глубокое дыхание носом):
1) определение тембра и высоты шума раздельно на вдохе и выдохе;
2) сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания;
3) продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе;
4) определение основного дыхательного шума.
Например: Дыхательный шум на вдохе более мягкий, больше напоминает звук «ф», на выдохе – более грубый, напоминает звук «х»; на ларинготрахеальное дыхание похож преимущественно на выдохе; вдох короче выдоха. Следовательно, это смешанное (везикулобронхиальное) дыхание.
2. Оценка побочных дыхательных шумов (глубокое дыхание полуоткрытым ртом):
1) характер шума;
2) высота и калибр шума;
3) фаза выслушивания шумов;
4) изменения шума после покашливания;
5) определение побочных дыхательных шумов.
Например: Побочный дыхательный шум похож на лопанье пузырьков воздуха; мелкопузырчатый; выслушивается только на высоте вдоха; не изменяется после покашливания. Следовательно, это крепитация.
2.1. Различия побочных дыхательных шумов
Таблица 5.3.
