Измерение центрального венозного давления (ЦВД)

Уровнем центрального венозного давления (ЦВД) оценивается перфузионная способность сердца и объем циркулирующей крови.

Самый простой и точный метод определения — с помощью аппарата Вальдмана.

Техника Флеботонометр Вальдмана состоит из штатива с линейной шкалой, передвигающейся с помощью винтовой ручки. В центре шкалы укрепляется стеклянная манометрическая трубка, на нижний конец которой надевается резиновая трубка, соединяющаяся с трехходовым краном. Ко второму выходу этого крана присоединяется резиновая трубка, идущая к стеклянному резервуару вместимостью 100 мл, укрепленному в специальном гнезде на штативе. На третий выход надевается резиновая трубка для присоединения с веной больного. В резервуар заливают изотонический раствор натрия хлорида или дистиллированную воду, которыми, переключая трехходовой кран, заполняют всю систему трубок. Уровень раствора в манометрической трубке устанавливают на нулевой линии шкалы. Резервуар, резиновые трубки, трехходовой кран, капельница, манометрическая трубка должны быть стерильными.

В современных мониторных систе­мах используют тензодатчики. При измерении ЦВД необходимо проследить за тем, чтобы больной находился в горизонтальном положении, нулевое значение шкалы ЦВД устанавливают на уров­не правого предсердия. Проекцией правого предсердия на груд­ную клетку является точка, расположенная на 3/5 диаметра груд­ной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой разме­щен больной. Конец венозного катетера устанавливают таким образом, чтобы он находился на 2—3 см выше правого предсер­дия. Нормальное значение ЦВД у взрослых колеблется от 50 до 120 мм вод. ст.

Высокий уровень ЦВД с большими размахами колебаний свидетельствует о слишком глубоком введении катетера, когда он достигает полости правого желудочка - его необходимо подтянуть.

Низкое ЦВД (0-50 мм вод. ст.) свидетельствует о гиповолемии и эффективной работе сердца, необходимо восполнение объема крови. Критической величиной ЦВД является уровень в 15-20 мм вод. ст.

Повышение ЦВД за пределы 100 мм вод. ст. расценивается как признак вероятной недостаточности сердца.

.

32. Определение времени кругооборота крови. Учебник

Время полного кругооборота крови – это время, необходимое для того, чтобы она прошла через большой и малый круги еровообращения.

Применяется ряд способов, принцип которых заключается в том, что в вену вводят какое-либо вещество, не встречающееся обычно в организме, и определяют, через какой промежуток времени оно появляется в одноименной вене другой стороны или вызывает характерное для него действие.

Например, в локтевую вену вводят раствор алкалоида лобелина, действующего через кровь на дыхательный центр продолговатого мозга, и определяют время от момента введения вещества до момента, когда появляется кратковременная задержка дыхания или кашель. Это происходит, когда молекулы лобелина, совершив кругооборот в кровеносной системе, подействуют на дыхательный центр и вызовут изменение дыхания или кашель.

В последние годы скорость кругооборота крови по обоим кругам кровообращения (или только по малому, или только по большому кругу) определяют с помощью радиоактивного изотопа натрия и счетчика электронов. Для этого несколько таких счетчиков помещают на разных частях тела вблизи крупных сосудов и в области сердца. После введения в локтевую вену радиоактивного изотопа натрия определяют время появления радиоактивного излучения в области сердца и исследуемых сосудов.

Время кругооборота крови у человека составляет в среднем примерно 27 систол сердца. При 70-80 сокращениях сердца в минуту полный кругооборот крови происходит приблизительно за 20-23 секунды. Не надо забывать, однако, что скорость течения крови по оси сосуда больше, чем у его стенок, а также, что не все сосудистые области имеют одинаковую протяженность. Поэтому не вся кровь совершает кругооборот так быстро, и указанное выше время является кратчайшим.

Исследования на собаках показали, что 1/5 времени полного кругооборота крови приходится на малый круг кровообращения и 4/5 - на большой круг

Дыхание

33. Исследование показателей вентиляции легких: легочные объемы и емкости, Показатели парциальных давлений и содержания газов крови. Работа 3.17– стр.102 + учебник

Спирометрия, спирография - ЛЕГОЧНЫЕ ОБЪЕМЫ

(1) дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, который мы вдыхаем (и выдыхаем) во время одного спокойного вдоха (и выдоха) – 500 мл. Определяется методом спирометрии.

(2) резервный объем вдоха (РО_вд) – объем воздуха, который мы можем вдохнуть после спокойного вдоха – 2000 мл. Определяется методом спирометрии.

(3) резервный объем выдоха (РО_выд) – объем воздуха, который мы можем выдохнуть после спокойного выдоха – 1500 мл. Определяется методом спирометрии.

(4) остаточный объем (ОО) – объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха – 1000 мл. Определяется методом разведения индикатора (гелий).

ЛЕГОЧНЫЕ ЕМКОСТИ (каждая емкость состоит из 2-х и более объемов)

(1) жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который мы можем выдохнуть после максимально глубокого вдоха (ДО + РО_вд + РО_выд) = 4-5 литров (значение: показатель общего физического развития). Определяется методом спирометрии.

(2) емкость вдоха – максимальный объем воздуха, который мы можем вдохнуть после спокойного выдоха (ДО + РО_вд). Определяется методом спирометрии.

(3) функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – объем воздуха, который остается в легких после спокойного выдоха (РО_выд + ОО) = 2500 мл (значение: показатель состояния эластической тяги легких. При снижении ЭТЛ этот показатель увеличивается). Определяется методом плетизмографии, разведения индикатора.

(4) общая емкость легких (ОЕЛ) – объем воздуха, который находится в легких после максимально глубокого вдоха (сумма всех 4-х объемов) = 5-6 литров. Определяется методом плетизмографии, разведения индикатора.

ПАРЦИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ГАЗОВ (рО₂ и рСО₂) В ГАЗОВЫХ СМЕСЯХ – часть общего давления газовой смеси, которая приходится на долю каждого газа (в соответсвии с его % объемом). Измеряется в мм рт.ст. Например: (1) Парциальное давление кислорода в атмосферном воздухе = 21% от 760 мм рт.ст = 760:100 х 21 = 159 мм рт.ст. (2) Парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе = 14% от 713 мм рт.ст. = 100 мм рт.ст. (Альвеолярный воздух всегда насыщен парами воды. Парциальное давление водяных паров 47 мм рт.ст. Значит на газовую смесь приходится 760 – 47 = 713 мм рт.ст). Парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе = 5.5% от 713 = 40 мм рт.ст.

ПАРЦИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (НАПРЯЖЕНИЕ) ГАЗОВ, РАСТВОРЕННЫХ В ЖИДКОСТИ. Часть молекул газа, находящегося над жидкостью, растворяется в ней. Парциальное давление газа, растворенного в жидкости, всегда соответствует парциальному давлению данного газа, находящегося над жидкостью. Поэтому парциальное давление кислорода в артериальной крови такое же, как и парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе, а именно: 100 мм рт.ст. Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови такое же, как и парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе, а именно: 40 мм рт.ст.

34. Содержание и парциальное давление О₂ и СО₂ в атмосферном, альвеолярном и выдыхаемом воздухе учебник

СОСТАВ АТМОСФЕРНОГО, ВЫДЫХАЕМОГО И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВОЗДУХА

(% соотношение объемов разных газов в газовых смесях):

	атмосферный	выдыхаемый	альвеолярный
Кислород	21%	16%	14%
Углекислый газ	-	4%	5.5%

Примечание: выдыхаемый воздух является смесью альвеолярного воздуха (350 мл) и атмосферного воздуха (150 мл мертвого пространства), поэтому его состав отличается от состава альвеолярного воздуха.

ГАЗООБМЕН: если парциальное давление газа над жидкостью увеличится, дополнительное число молекул газа диффундирует в жидкость и растворяется в ней. Если парциальное давление газа над жидкостью уменьшится, какое-то число молекул газа выйдет из жидкости – и парциальное давление газа, растворенного в жидкости, уменьшится. Происходит газообмен: газ из области с высоким парциальным давлением диффундирует в область с низким парциальным давлением. Таким образом, (1) в газообмене участвуют только свободно растворенные молекулы газа, (2) в основе газообмена лежит диффузия молекул газа из одной среды в другую, (3) движущей силой диффузии является разность парциального давления газа.

газообмен в легких газообмен в тканях

венозная кровь	альвеолярный воздух	артериальная кровь	ткани
рО2 = 40	рО2 = 100	рО2 = 100	рО2 = 10-20
рСО2 = 46	рСО2 = 40	рСО2 = 40	рСО2 = 50-60

35. Сатурационная кривая, характеризующая насыщение крови кислородом учебник

Соединяясь с гемоглобином (Нb), O₂ образует легко диссоциирующее соединение — оксигемоглобин: O₂+Hb↔HbO₂

Чтобы лучше представить свойства реакции связывания О₂ гемоглобином, принимают во внимание только концентрацию О₂, связанного с гемоглобином, это значит, концентрацию оксигенированного гема в гемоглобине (HbO₂). Ее можно соотнести к кислородной емкости крови, что значит к общей, способной к связыванию, концентрации гемоглобина, и таким образом, получить насыщение О₂:

Рис.1 демонстрирует кривую связывания гемоглобина, как зависимость насыщения гемоглобина кислородом от Р_О2 (сатурационная кривая О₂). Важным параметром для описания этой кривой является Р_0.5, что соответствует Р_O2 при

половинном насыщении гемоглобина (S_O2 = 0,5). В человеческой крови Р_0,5 = 3,6 кПа = 27 мм рт.ст.

S-образная форма кривой связывания О₂ основана на взаимодействии четырех субъединиц, составляющих тетрамер гемоглобина. Присоединение О₂ к гему одной субъединицы повышает аффинность (сродство) для соединения О₂ с остальными субъединицами. Кривая связывания О₂ мономерным миоглобином - протеином, связывающим О₂ в мышечных клетках, является, напротив, гиперболической, что можно вывести из одноступенчатой реакции Mb + O₂ = MbO₂.

S-образная форма кривой связывания гемоглобином О₂ имеет большое значение для транспортной функции крови. В области значений Р_О2, выше, чем 8 кПа, кривая плоская и изменение Р_О2 только немного меняют насыщение кислородом. Это область нормальных значений альвеолярного Р_О2, которое может немного снижаться без заметного уменьшения насыщения гемоглобина кислородом в крови капилляров легких. При увеличении альвеолярного Р_О2 (например, при дыхании воздухом, обогащенным О₂) кровь принимает небольшое количество кислорода, так как уже при дыхании атмосферным воздухом гемоглобин почти полностью насыщен кислородом. Отвесный спад в нижней области кривой связывания гарантирует, с другой стороны, что Р_О2 в капиллярной крови периферических тканей, несмотря на отдачу О₂, остается достаточно высоким, чтобы обеспечить ткани О₂ путем диффузии.

Рис. 1. Сатурационная кривая О₂.

Кривая связывания О₂ крови (оранжевая кривая). Показана зависимость между насыщением гемоглобина О₂ (S_O2) от Р_О2, так что кривая отражает кислородную емкость крови при разных значениях Р_О2. Кривая имеет S-образную форму и парциальное давление полунасыщения (Р_0,5) в 3,6 кПа. Далее при увеличении значения Р_О2 насыщение гемоглобина кислородом увеличивается от 75 до 98%. Кривая действительна для приведенных значений, характерных для нормальной артериальной крови. Для сравнения приведена кривая связывания кислорода миоглобином, имеющая форму гиперболы (зеленая кривая). Как видно из нижнего участка зеленой кривой, одинаковой с артериальной кровью (оранжевая кривая), S_O2 достигается при меньших значениях Р_О2. Как видно из верхнего участка зеленой кривой, насыщение S_O2 мало зависит от Р_О2

Изменение сродства гемоглобина к кислороду

Ряд факторов влияет на аффинность гемоглобина к О₂, т.е. на насыщение гемоглобина кислородом при данном Р_О2. При этом, в первую очередь, изменяется положение кривой и гораздо меньше форма кривой - сдвиг вправо (повышенный Р_0.5), сдвиг влево (пониженный Р_0,5).

Повышение температуры приводит к понижению аффинности, т.е. приводит к сдвигу кривой связывания вправо (рис. 2). Наоборот, охлаждение вызывает сдвиг кривой влево

Более важным является влияние концентрации ионов Н⁺ и Р_СО2. Повышение концентрации ионов Н⁺ (понижение рН) вызывает снижение аффинности гемоглобина к кислороду (сдвиг кривой вправо), понижение концентрации ионов Н+ вызывает повышение аффинности гемоглобина к кислороду.

Рис. 2. Факторы влияющие на аффинность гемоглобина к О₂.

Уменьшение аффинности означает, что при одинаковом Р_О2 Hb способен связывать О₂ в меньшей степени; кривая при этом сдвигается вправо. Причиной этого является повышение ряда факторов в эритроците (t°, рН, CO₂ и т.п.). Уменьшение этих факторов влияет, наоборот, на повышение аффинности, т.е. сдвиг кривой влево

Рис. 3. Сдвиги сатурационной кривой О₂ при ряде воздействий.

А - эффекты респираторных нарушений, связанные с изменением рСО₂ и рН. Б - сдвиги сатурационной кривой при изменения рН, но при неизменном рСО₂. В - сдвиги сатурационной кривой при изменения рCO₂, но при неизменном рН

36. Кривая диссоциации оксигемоглобина и факторы на нее учебник