Шаги в работе с убеждениями

Шаги в работе с убеждениями Ключевые вопросы	Техники и приемы
	Выявление и фиксация Ключевой вопрос: Что эта ситуация значит для вас?	Техники выявления убеждений: 1) совместное с клиентом заполнение диаграмм на основе анализа дневниковых записей и маркировка общих тем; 2) техника «пущенной вниз стрелы» — выявление обобщенного смысла автоматических мыслей и поведения; 3) обучение последующей маркировке реакций в со­ответствии с этим убеждением, составление списка собственных дисфункциональных убеждений, оживление детских воспоминаний.
	Оценка убеждений Ключевые вопросы: Каковы доказательства? (Аргументы «за» и «про­тив».) Существует ли альтерна­тивный взгляд? Есть ли у вас друзья, живу­щие вопреки этому убеж­дению, и что вы можете о них сказать? (Примеры из жизни других людей.)	Техники проверки убеждения как гипотезы: 1) эмпирическая проверка через предупреждение реакции, принцип «делай то, что трудно» с после­дующим анализом, анализ жизненного опыта других людей; 2) логическая проверка — анализ последствий убеж­дения для жизни, отыскание «за» и «против» этого убеждения, сократический диалог, вскрытие источников в детстве и оценка настоящего, вскрытие порочного круга самосбывающегося пророчества.
	Изменение через конфронтацию Ключевые вопросы: Каковы последствия моей убежденности? Что произойдет, если я из­меню свое видение?	Техники конфронтации: 1) действие вопреки убеждению и фиксация выводов, целенаправленная выработка альтерна­тивных убеждений; 2) целенаправленный подбор фактов под новые адаптивные убеждения — выписывание на соответ­ствующем листе; 3) овладение навыком совладеющего диалога — тех­ники «up dog», обмена ролями с ведущим; 4) девятишаговый рефрейминг — выявление и мо­дификация убеждений с помощью воображения.

Таким образом, проработка установок и убеждений также осуществляется в три шага.

Первый шаг — выявление установок и убеждений. Этот шаг требует ознакомления пациента с существованием правил, идей и убеждений (о себе, других людях, о мире в целом), которыми он осознанно или неосознанно руководствуется в жизни. С це­лью их выявления используются несколько техник, основные из которых — «маркировка тем» и техника ведения диалога, ко­торая имеет название «пущенная вниз стрела».

«Маркировка тем» требует анализа всех материалов, нако­пившихся в ходе терапии — дневников, воспоминаний, сооб­щений на сеансах — с целью найти ответ на вопрос: каковы об­щие темы в этих данных? Полезно сначала замаркировать темы, к которым пациент постоянно возвращался на сеансах, а затем дать ему инструкцию выявить другие темы по дневниковым материалам. Особенно ценную информацию представляет здесь материал, полученный с помощью техники колонок.

Когда темы замаркированы, тогда убеждения полезно сфор­мулировать в виде причинно-следственных утверждений «если... то...» Например, анализ речевой продукции больных агорафо­бией с паническими расстройствами часто обнаруживает сле­дующее базисное утверждение: «Если я проявлю слабость (в виде головокружения, обморока и т. д.), то люди отвергнут меня», за которым стоит базисная ценность «силы» и недоверие к спо­собности людей сострадать и сочувствовать.

Особый способ задавания вопросов, нацеленный на извлече­ние базисных посылок (техника «пущенной вниз стрелы»), про­иллюстрирован следующим диалогом с одной из пациенток, ко­торая была сильно огорчена разговором с подругой во время обеденного перерыва на работе (Beck, Freeman, 1990, p. 82). В скобках даны названия мыслительных алогизмов, содержащих­ся в суждениях пациентки:

Терапевт (Т): Какие мысли мелькали у вас в голове во время обеда?

Пациентка (П): Линда игнорирует меня. (Селективная фокусиров­ка, персонификация.)

Т: Что это означает?

П: Яне могу ладить с людьми. (Интернальная атрибуция, сверх­обобщение.)

Т: Что это для вас значит?

П: У меня никогда не будет друзей. (Абсолютистское предсказание.)

Т: Что это означает — «не будет друзей»?

П: Что я одинока. (Глубинная схема.)

Т: А что для вас означает «быть одинокой»?

П: То, что я всегда буду несчастливой (начинает плакать).

Комментируя диалог, авторы замечают, что проблема дан­ной пациентки была также связана с ее убеждением: «Если люди не реагируют на меня, значит, я им не нравлюсь». Принципи­альным моментом в приводимом диалоге является появление сильной эмоциональной реакции (слез), что, по мнению Бека и Фримэна (Beck, Freeman, 1990), является не только показате­лем точного попадания на ключевую базисную посылку, но и ее доступности видоизменениям. Задачам осознания и модифи­кации неадаптивной «жизненной философии» соответствует и третий принцип «оживления детских переживаний». Анализ детского материала необходим для понимания источников не­адаптивных когнитивных паттернов. Воскрешение «патоген­ных» ситуаций способствует лучшему осознанию жизненных правил и стратегий, изменению порожденных травматическим опытом установок, а также частичному снятию ответственнос­ти и самообвинений. Основные приемы, используемые для ра­боты с детским материалом, — техника ролевой игры и техника воображения.

Второй шаг — оценка обоснованности и полезности уже вы­явленных убеждений. Так же, как и в случае автоматических мыслей, эта оценка может быть эмпирической и логической. Эмпирическая проверка основана на уже описанных в начале статьи бихевиоральных техниках конфронтации, к которым, однако, добавляется последующая оценка соответствия реаль­ного происшествия иррациональному убеждению. Такую кон­фронтацию удобно проводить под лозунгом: «Делай то, что труд­но». Например, пациентке, которая уверена в том, что ничто не сможет доставить ей удовольствия (убеждение: «Я навсегда утра­тила способность радоваться»), предлагается составить список ранее приносивших удовольствие видов деятельности и каждый день текущей недели выполнять что-то из этого списка (например, рисовать, вязать или гулять). На следующем сеансе анали­зируется эмоциональное состояние пациентки во время этих занятий и обсуждается связь между депрессивной пассивнос­тью и безрадостностью. На этой основе формулируется новое убеждение: «Я в состоянии привнести в свою жизнь элементы удовольствия и радости».

Примером логической работы с убеждением может быть ана­лиз его последствий для жизни пациента. Например, довольно распространенное убеждение «Просить о помощи — значит про­являть слабость и лишаться уважения других» имеет ряд нега­тивных последствий для жизни. В новой деятельности часто возникают состояния фрустрации, сбоя, фактической неудачи из-за запрета обратиться за помощью. Крайне низкий уровень инструментальной и эмоциональной поддержки, связанный с этим убеждением, приводит к состояниям одиночества и хро­нической тревоги. Связи с людьми носят поверхностный, фор­мальный и часто односторонний характер, причем другие люди могут воспринимать носителя убеждения как гордого и высо­комерного. Таким образом, разрушается творческая деятель­ность, близость с людьми и психическое здоровье. Обычно та­кой анализ впечатляет клиента, заставляет усомниться в своих убеждениях и воодушевляет на борьбу с ними.

Третий шаг в работе с убеждениями — их изменение через конфронтацию. При этом могут применяться следующие при­емы.

Специальные дневниковые техники разных видов. Напри­мер, пациента с базисной посылкой «Я беспомощен» просят постоянно вести дневник с несколькими разделами: «работа», «общение», «родительские обязанности», «собственные интере­сы». Ежедневно в каждую графу пациент заносит примеры, пусть самые незначительные, иллюстрирующие способность челове­ка функционировать самостоятельно.

Таким образом постепенно вырабатывается эмпирическая ос­нова для формулировки новых альтернативных убеждений: «Я мо­гу справляться с работой, устанавливать контакты с людьми, заботиться о своих детях». Пациент может возвращаться к этим записям во время стрессогенных событий и неудач, когда акти­вируется старое дисфункциональное убеждение. В так называемом «дневнике предсказаний» пациенты за­писывают, что может случиться в определенных ситуациях, если негативные убеждения справедливы. Позднее они могут заре­гистрировать реальное происшествие и сравнить его с предска­занием. Этот вид дневниковой работы особенно показан при катастрофическом мышлении.

Наконец, третий тип дневника предполагает активный ана­лиз событий каждого дня с позиций старых и новых базисных посылок. Например, пациентка со страхом вызвать чье-либо не­довольство анализирует свой инцидент на работе, когда ей при­шлось критиковать подчиненного за плохую работу. Она запи­сывает в своем дневнике: «Он, кажется, разозлился на меня, когда я критиковала его работу. По моей старой схеме, я бы пе­реживала это событие как ужасное и расценивала его как при­знак того, что меня невозможно любить. Теперь я вижу, что все­го лишь проявила ответственность за качество работы. Я не вижу ничего ужасного в том, что это его взбесило. Вовсе не обяза­тельно, чтобы всем и всегда было комфортно со мной» (Beck, Freeman, 1990, p. 86). Дневники такого рода помогают постро­ить новые адаптивные схемы, закрепить их с помощью соответ­ствующего опыта и противодействовать неадаптивным базис­ным посылкам при переработке новых жизненных событий.

Когда у клиента уже развит устойчивый навык вычленения убеждений, стоящих за мгновенными эмоциональными реак­циями и автоматическими мыслями, он может вести система­тический совладающий диалог с этими убеждениями, исполь­зуя все усвоенные на сеансах аргументы «за» и «против». Например, в самых разных ситуациях у пациентки актуализи­руется убеждение «Я убогая», за которым стоит тяжелый и уни­зительный опыт жизни в семье алкоголиков и постоянная нуж­да. Пройдя курс терапии, она научилась в подобных ситуациях справляться с чувством унижения и беспомощности, используя следующие аргументы: «Этот опыт сейчас — мое жизненное бо­гатство. Он помогает мне многое ценить и понимать в жизни, помогать другим людям и лучше понимать их проблемы. Моя жизненная закалка делает меня более устойчивой к различным невзгодам по сравнению со многими изнеженными однокаш­никами, которым я раньше завидовала».

В заключение отметим, что когнитивная психотерапия яв­ляется одной из самых молодых областей психотерапии. Она активно растет и развивается как область знания и практики. Ее теоретические основания требуют дальнейшего развития и проработки, что создает большое поле деятельности для мо­лодых ученых психотерапевтов.

Библиография

Шульц Д., Шульц Э. (1998) История современной психологии. — СПб.: Евразия.

Эллис А. (1999) Психотренинг по методу Альберта Эллиса. — СПб.: Питер.

Юнг К. Г. (1993) Проблемы души нашего времени. — М: Прогресс.

Bandura А. (1969) Principles of Behavioral Modification. — N. Y.: Holt.

Beck A. T. (1967) Depression: clinical, experimental and theoretical as­pects. — N. Y.: Harper and Row.

Beck A. T. (1976) Cognitive therapy and the emotional disorders. — N. Y: American Book.

Beck A. T. (1993) Cognitive Therapy: Past, Present and Future // J. of consulting and clinical Psychology. 61, 2, 194-198.

Beck А. Т., Emery G. (1985) Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. — N. Y: Basic.

Beck А. Т., Freeman A. (1990) Cognitive therapy of personality disorders. — N. Y: Guilford Press.

Beck А. Т., Rush A. J., Shaw B. W., Emery G. (1979) Cognitive therapy of depression. — N. Y: Guilford, 142-164.

Clark A., Salkovskis P. (1985) Respiratory control as a treatment for panic attacks // J. of behavioral therapy. 16, 1, 23-30.

Cottraux J., Mollard E. (1988) Cognitive therapy of phobias // Cognitive therapy (theory and practice) / Ed. C. Ferris et al. — Berlin-Heidelberg-London: Springer-Verlag, 179-197.

Dobson K. S. (1988) The present and future of the cognitive-behavioral thera­pies // Handbook of cognitive-behavioral therapies /Ed. K. Dobson. — N. Y: Guilford press, 273-306.

Dryden W., Ellis A. (1986) Rational-emotive therapy // Cognitive-behavi­oral approaches to psychotherapy. — London: Harper-Row.

Dürssen A. (1985) Die «Kognitive Wende» in der Verhaltenstherapie — eine Brücke zur Psychoanalyse // Nervenartz. B. 56, 479-485.

Ellis A. (1993) Reflections on Rational-Emotive Therapy // J. of consulting and clinical psychology. 61, 2, 199-201.

Epstein N., Baucom D. (1988) Cognitive-behavioral marital therapy. — N. Y.: Brunner and Mazel.

Guidano V. F. (1988) A system process-oriented approach to cognitive the­rapy // Handbook of cognitive-behavioral therapies / Ed. K. Dobson. — N. Y.: Guilford press, 214-272.

Hour M. A., Griezer E. (1986) CO₂ inhalation in the treatment of panic attacks // J. of behavioural therapy. 24, 145-150.

Ingram R. E., Hollon S. D. (1984) Cognitive-behavioral interventions: research, theory and procedures. — N. Y: Academic.

Jarret R. В., Rush A. J. (1988) Cognitive therapy for panic disorders and generalised anxiety disorder // Cognitive Psychotherapy: theory and prac­tice/Ed. C. Ferris. — Berlin-Heidelberg-London: Springer-Verlag, 253-275.

Joyce-Moniz L. (1988) Self-talk, dramatic expression, and constructivism // Cognitive therapy: theory and practice / Ed. C. Ferris, 276-306.

Kovack M., Beck A. T. (1976) Maladaptive cognitive structures in depres­sion // American Journal of psychiatry. 135, 525-535.

Lazarus R. S. (1968) Emotion and adaptation: conceptual and empirical rela­tions // Nebraska symposium on motivation / Ed. W. Arnold.

Liotti G. (1988) Attachment and cognition: A guideline for the reconstruction of early pathogenic experiences in cognitive psychotherapy // Cognitive psychotherapy: theory and practice / Ed. C. Ferris, 62-80.

Lloyd A., Lishman H. (1975) Effects of depression on speed of recall of pleasant and unpleasant experiences // J. of Psychological Medicine. 5, 173-180.

Mahoney M. J. (1993) Introduction to special section: Theoretical develop­ments in the cognitive psychotherapies // J. of consulting and clinical psychology. 61,2, 187-193.

McPherson F. M. (1988) Cognitive therapy for bulimia // Cognitive therapy: theory and practice / Ed. C. Ferris, 306-324.

Meichenbaum D. (1977) Cognitive behavior modification. — N. Y.: Plenum.

Molen van der G. M., Hout van den M. A. (1986) Cognitive determinants of lactate induced anxiety // J. of behavioral research and therapy. 24, 6,

Norcross J. С. (1989) The movement toward integrating the psychotherapy: An overview// American J. of psychiatry. 146, 138-147.

Perris C. (1988) The foundations of cognitive psychotherapy and its standing in relation to other therapies // Cognitive psychotherapy: theory and practice / Ed. C. Ferris, 1-44.

Rehm L. P., Rokke P. (1988) Self-Management therapies // Handbook of cognitive-behavioural therapies /Ed. K. Dobson. — N. Y: Guilford press, 357-386.

Reinicker H. (1998) Verhaltenstherapie // Praxis der Psychotherapie (Hg.: Senf W., Broda M.). — Stuttgart-N. Y: G. Thieme Verlag, 140-176.

Robins C., Haynes A. (1993) An appraisal of cognitive therapy // J. of consulting and clinical psychology. 61,2, 205-214.

Schachter S. (1964) The interaction of cognitive and physiological determinants of emotional state // Advances in experimental social psychology / Ed. L. Bercowitz. Vol 1. — N. Y.

Seligmen M. (1975) Helplessness: on depression development and death. — San Francisco: Freeman.

Seligmen M., Abramson L. (1979) Depressive attributional style // J. of abnormal psychology. 88, 242-247.

Thorpe R. E., Burns L. E. (1983) The agoraphobic syndrome. — N. Y.: Willey.

Warwick H. M. (1991) A controlled trial of cognitive psychotherapy for hypohondriasis // Cognitive therapy in clinical practice / Ed. J. M. Scott. — London: Routledge and Kegan Paul, 78-102.

Wolpe J. D., Lazarus A. A. (1966) Behavioural therapy techniques. A guide to the treatment of Neuroses. — Oxford: Pergamon Press.

Zajonc R. (1980) Feeling and thinking. Preferences need no inferences // American Psychologist. 35, 151-175.

Zurilla T. J. (1 988) Problem-solving therapies // Handbook of cognitive behavioural therapies / Ed. K. Dobson. — - N. Y: Guilford press, 85-135.

Человекоцентрированный подход в психотерапии А. Б. Орлов

Янахожу, что думать — это очень трудное занятие, особенно когда думаешь о тех или иных фрагментах своего собственного опыта... Подобное размышление очень часто вызывает тревогу и смятение, поскольку понимаешь, насколько нелепыми покажутся большинству людей те мысли, которые для меня весьма зна­чимы. У меня такое впечатление, что если я пытаюсь найти смысл моего собственного опыта, то это ведет меня почти всегда в направ­лении, которое обычно расценивается как аб­сурдное.

К. Роджерс