Сестринская история болезни
Терапевтического профиля
Ф.И.О. учащегося________________________
Группа_____________бригада_____________
Преподаватель__________________________
________________________________________
Дата и время поступления____________________________________________________
Отделение_________________________________________________________________
Палата______________________
Вид транспортировки /на каталке, на кресле, может идти/
Группа крови_______________-Резус-принадлежность____________________________
Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов:_____________________
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. больного____________________________________________________________
Пол_________________________
Возраст_____________________ Дата рождения_________________________________
Место жительства___________________________________________________________
Место работы или учебы ____________________________________________________
Кем направлен______________________________________________________________
Врачебный диагноз__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Осложнения________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Основные жалобы при поступлении /причина обращения/_________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Источник информации /больной, родственники, направление/_____________________
__________________________________________________________________________
История настоящего заболевания /с какого времени считает себя больным, течение заболевания, последовательность проявления и развития отдельных симптомов, периоды обострения, их характер способы лечения, последнее ухудшение состояния /
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни больного / Перенесенные заболевания /в период новорожденности, на первом году и в старшем возрасте, прививки сделаны вовремя или были медотводы/________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Семейный анамнез /сведения о родителях, Ф.И.О., профессия, место работы, имеется ли профессиональная вредность, состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, вредные привычки/______________________________________________
__________________________________________________________________________
|
|
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Бытовые условия ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Генеалогический анамнез /наличие среди родственников аллергических, наследственных, психических заболеваний/_____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез /аллергический анамнез, диатез, бронхиальная астма, крапивница, пищевая и лекарственная и т.д./____________________________________
__________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез /контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев/___________________________________________________________________
Вредные привычки__________________________________________________________
Способность к самообслуживанию_____________________________________________
Отношение к процедурам____________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Оценка тяжести состояния /удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое/
Самочувствие /удовлетворительное, хорошее/___________________________________
Сознание__________________________________________________________________
Температура_______________________________________________________________
положение в постели /активное, пассивное, вынужденное/_________________________
Тип конституции /нормостенический, астенический, гипостенический/______________
__________________________________________________________________________
Рост____________________________
Вес_____________________________
Состояние кожи /цвет, тургор, влажность, эластичность, сыпь, сосудистый рисунок, дефекты/___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Слизистые _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Костная система /деформация скелета, суставов/_________________________________
__________________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Лимфатическая система /кол-во, болезненность, спаянность с подлежащей тканью, размеры___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Изменение голоса_______________________________________
ЧДД__________________________________________________
Характер одышки_______________________________________
Характер дыхания /глубокое, поверхностное, аритмичное/________________________
__________________________________________________________________________
При аускультации /везикулярное, жесткое, наличие хрипов/_______________________
__________________________________________________________________________
Наличие и характер мокроты__________________________________________________
__________________________________________________________________________
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При аускультации /тоны/____________________________________________________
Верхушечный толчок /виден на глаз или пальпируется/________
__________________________________________________________________________
Пульс /частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность/, А/Д на обеих руках_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр полости рта и зева /язык, кариозные зубы, десны, неба, активность глотания/__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Живот /форма, ассиметричность, участие в акте дыхания/_________________________
__________________________________________________________________________
Пальпация живота /болезненность, безболезненность/____________________________
__________________________________________________________________________
Пальпация печени и селезенки, определение степени их увеличения/_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Стул /частота и консистенция, наличие примесей/_______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
|
|
Мочевыделительная система /частота мочеиспускания, болезненность или безболезненность, симптом Пастернацкого/_____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Видимое увеличение щитовидной железы, экзофтальм____________________________
__________________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Вегетативная нервная система /побледнение, покраснение кожи, потливость, слюноотделение, акроцианоз, дермографизм/____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нарушение походки_________________________________________________________
Тремор____________________________________________________________________
Парезы, параличи___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Темперамент:
эмоциональная возбудимость____________________
экстраверт________________
интроверт________________
эмоциональная устойчивость____________________
Внимание:
устойчивое_________________
неустойчивое_______________
Настроение:
грустное___________________
раздраженное_______________
слезливое__________________
мрачное____________________
тоскливое__________________
спокойное__________________
веселое____________________
другие типы________________
Черты характера:
чуткость_____________________ черствость__________________
зазанайство__________________ скромность__________________
одержимость_________________ доброжелательность__________
спокойствие_________________ общительность_______________
замкнутость_________________ прочие_______________________
Интеллект /беседы, наблюдения/:
логическое изложение мысли_______________________________
собственное суждение_____________________________________
широко информирован_____________________________________
прочие___________________________________________________
Поведение /по наблюдению/:
соблюдение режима________________________________________
манера держаться__________________________________________
отношение к окружению____________________________________
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
Биохимический анализ крови________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Анализ мочи общий_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анализ мочи по Нечипоренко_________________________________________________
__________________________________________________________________________
Анализ мочи по Зимницкому_________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Другие исследования________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________