Этиология и патогенез рака прямой кишки

Нет какой – либо одной причины, которая приводила бы к возникновению рака прямой кишки. Скорее всего, можно предположить о сочетании нескольких неблагоприятных факторов, ведущими из которых являются диета, внешняя среда, хронические заболевания толстой кишки и наследственность.

Роль диетических факторов в патогенезе рака прямой кишки находится в центре внимания многих исследователей. Колоректальный рак чаще наблюдается в областях, где в диете преобладает мясо и ограничено потребление растительной клетчатки. Мясная пища вызывает увеличение концентрации жирных кислот, которые в процессе пищеварения превращаются в канцерогенные агенты. Меньшая частота рака прямой кишки в сельской местности и в странах с традиционной растительной диетой (Индия, Центральная Африка) демонстрирует роль растительной клечатки в профилактике рака прямой кишки. Теоретически большое количество клетчатки увеличивает объем фекальных масс, разбавляет и связывает возможные канцерогенные агенты, уменьшая время транзита содержимого по кишке, ограничивая тем самым время контакта кишечной стенки с канцерогенами.

У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки особенно с язвенным колитом или болезнью Крона, частота рака прямой кишки значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска развития рака влияют длительность и клиническое течение заболевания.

Колоректальные полипы достоверно увеличивают риск возникновения злокачественной опухоли. Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2-4 % множественных (более 2) -20 %, ворсинчатых образований –до 40 %. Полипы прямой кишки относительно редко встречаются в молодом возрасте, но у лиц старшего возраста наблюдаются достаточно часто. Наиболее точно о чистоте полипов прямой кишки можно судить по результатам патологоанатомических вскрытий. По данным литературы, частота выявления полипов при аутопсиях для экономически развитых странах составляет в среднем около 30 %.

Определенную роль в патогенезе рака прямой кишки играет наследственность. Лица первой степени родства с больными колоректальным раком имеют высокую степень риска развития злокачественной опухоли. К факторам риска следует относить как злокачественные опухоли толстой кишки, так и наличие злокачественных опухолей других органов. Такие наследственный болезни, как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Тюрко, сопровождаются высоким риском развития рака прямой кишки. Если не удалять у таких больных полипы толстой кишки или саму кишку, то почти у всех из них развивается рак, иногда появляются сразу несколько злокачественных опухолей.

Рак прямой кишки развивается в соответствие с основными законами роста и распространением злокачественных опухолей, т. е. относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли, утрата органо- и гистотипичного строения, уменьшение дифференцировки ткани. В тоже время имеются и свои особенности. Так рост и распространение

рака прямой кишки происходит относительно медленнее, чем, например, рака желудка. Более длительный период опухоль находится в пределах органа, не распространяясь в глубине стенки кишки, более чем на 2-3 см. от видимой границы. Медленный рост опухоли нередко сопровождается местным воспалительным процессом, переходящим на соседние органы и ткани. В пределах воспалительного инфильтрата в соседние органы постоянно прорастают раковые комплексы, что способствует появлению так называемых местнораспространенных опухолей без отдаленного метастазирования.

В свою очередь отдаленное метастазирование также имеет свои особенности. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы и (гематогенно) печень, хотя наблюдаются поражения и других органов, в частности легкого.

Особенностью рака прямой кишки являются довольно часто встречающий его мультицентрический рост и возникновение одновременно (синхронно) или последовательно (метахронно) нескольких опухолей, как в толстой кишке, так и в других органах.

Классификация. Разнообразие характера роста и гистологического строения способствовало появлению многочисленных классификаций рака прямой кишки по различны параметрам.

По локализации:

· в анальном отделе кишки - 2-3%

· нижнеампулярном -20-25%

· среднеампулярном отделе - 25-30%

· верхнеампулярном отделе - 20-25%

· ректосигмоидном отделе -12-15%.

По типу роста:

· эндофитный (45%)

· экзофитный (55%).

По гистологическому строению:

· аденокарцинома

· слизистая аденокарценома

· перстневидный

· плоскоклеточный

· железисто-плоскоклеточный

· базально-клеточный

· недифференцированный

· неклассифицируемый рак.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей самой распространенной является аденокарцинома- на ее долю приходится более 80 % всех раковых опухолей толстой кишки.

По распространенности рак прямой кишки в отечественной практике классифицируется на 4 стадии:

I стадия- опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки;

IIа стадия- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах;

IIб стадия- опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишки, метастазов в регионарных лимфатических узлах нет;

IIIа стадия- опухоль занимает более полуокружности кишки прорастает всю ее стенку, поражения лимфатических узлов нет;

IIIб стадия- опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах;

IV стадия- обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Наиболее информативной, позволяющей всесторонне оценить стадии развития опухоли является международная система TNM.