Клиническая картина

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются размерами, степенью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает. На ранних стадиях развития опухолевого процесса местные (первичные) признаки чаще выражены нерезко, могут проявляться лишь эпизодически и не привлекают к себе должного внимания больного и врача.

Первичные симптомы - патологические выделения из кишки в виде крови и слизи. Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. Кровь при этом темная или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах или выделяться в виде сгустков. Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко. Более характерно выделение слизи с прожилками крови, чаще - с сукровичными выделениями либо, на более поздних стадиях, с примесью гнойно-кровянистой жидкости или гноя со зловонным запахом. Появление крови - прямое показание к пальцевому исследованию прямой кишки и ректоскопии.

С ростом опухоли локальная симптоматика становится более выраженной: выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако, как правило, профузного кровотечения не бывает. Может измениться форма испражнений - лентовидный кал; появляется ощущение инородного тела в прямой кишке.

Вторичные симптомы, обусловленные ростом опухоли, проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, и патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. При раке, локализующемся в ректосигмоидном отделе прямой кишки, преобладают симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности, вплоть до завершенной. Прежде всего это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запор, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающееся спастической болью в животе. Часто стойкий запор сменяется эпизодическим поносом. Механизм развития этого явления таков: плотные каловые массы не проходят через суженный просвет прямой кишки, что, в свою очередь, приводит к уменьшению всасывания воды, повышению секреторной деятельности и усилению перистальтики толстой кишки.

При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы появляются другие симптомы. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространяться на заднепроходный канал (рис. 13.6), на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях могут возникнуть боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечают лихорадку в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделяются кал и газы.

Метастазы рака прямой кишки в печени встречаются наиболее часто и не имеют характерных клинических проявлений. Лишь при значительном поражении печени можно видеть увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в ряде случаев бывает желтуха. При абсцедировании метастазов развивается клиническая картина абсцесса печени.

Общие симптомы чаще появляются на III-IV стадии болезни - это нарушение общего состояния: похудение, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица и сухость кожи - возникают лишь при распространенном опухолевом процессе. В начальных же стадиях самочувствие практически не изменяется.

При раке анального канала ведущим и довольно ранним симптомом болезни является тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации. В связи с эндофитным ростом опухоли этой локализации часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде патологических примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала. Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. При раке анального канала метастазы распространяются в паховые лимфатические узлы.