Директорат Союза ММА России
________________________________
«___»_______________________ 2014 г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ КУБКЕ ПРИМОРСКОГО КРАЯ ПО СМЕШАННОМУ БОЕВОМУ ЕДИНОБОРСТВУ (ММА)
от ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Дата и место проведения _____________________________
Фамилия, имя, отчество (полностью) | Кол-во проф. боев | Дата рождения | Спортивное звание, разряд | Весовая категория | Прописка (населенный пункт) | Подпись спортсмена | Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать |
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью) | Гражданство | Звание | Подпись | ||||
Представитель команды Фамилия, имя, отчество (полностью) | |||||||
Руководитель
Региональной федерации ____________________ ______________ __________________________________________________
подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
Вес ____________ № жеребьевки_________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Спортивная организация________________________ город_______________
Дата рождения_______________ Гражданство__________________________
Вид единоборства___________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А
Я, ________________________________________________________________
с Положением, Правилами и условиями проведения Открытого Кубка Приморского края по смешанному боевому единоборству (ММА), проводимого «22» ноября 2014г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.
Паспортные данные: _______________________________________________
__________________________________________________________________
«____»_________________2014 г. Подпись ________________________