Медицинское страхование

Основной целью медицинского страхования является гарантирование гражданам Российской Федерации при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий. Медицинское страхование может быть в обязательной и добровольной форме.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающее всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование на добровольной основе может осуществляться как за счет личных взносов, так и свободных средств предпринимателей. Это обеспечивает страхователю не только возможность свободного выбора лечебного учреждения, но и получение медицинских услуг сверх установленной нормы и более высокого качества.

Страховые фонды медицинского страхования представляют собой фонды, формируемые за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой государственную программу, определяющую объём и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Страхователями являются:

— для неработающего населения — органы государственного управления автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов;

— для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Территориальная программа ОМС представляет собой государственную программу, определяющую перечень видов медицинских услуг и медицинских учреждений, в которых эти услуги оплачиваются из средств ОМС субъекта РФ.

Территориальный фонд ОМС — самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ путем сбора страховых взносов по утвержденным в законодательном порядке тарифам и финансирования за счет собранных взносов территориальных программ ОМС.

Федеральный фонд ОМС — самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее реализацию государственной полиики в области организации и финансирования системы ОМС на всей территории РФ. Федеральный фонд ОМС подотчетен

Правительству и Законодательному Собранию РФ.

Основными субъектами медицинского страхования являются: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Страховые взносы представляют собой денежные суммы, определяющие взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией. Они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность субъектов медицинского страхования.

Основным документом при медицинском страховании является страховой полис — документ, гарантирующий предоставление медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования или добровольного медицинского страхования.

При этом, если человек не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства.

Если полис потерян — бесплатно выдается его дубликат. Гражданин, получающий полис должен быть ознакомлен с программой обязательного медицинского страхования, её условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Добровольное медицинское страхование представляет собой форму страхования на основе добровольно заключаемого договора между страховщиком и страхователем, предоставляющую гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования. При добровольном медицинском страховании устанавливаются правила страхования, которые содержат собой права и обязанности сторон по договору страхования, объект страхования, перечень страховых случаев и исключений, при которых страховщик освобождается от ответственности. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Страхователями при добровольном медицинском страховании являются отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан, а страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную лицензию на право заниматься такой деятельностью.

Договор медицинского страхования заключается между субъектами медицинского страхования, которые выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с действующим законодательством. Он представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному всех необходимых медицинских услуг в соответствующем объеме и качестве.

В договоре медицинского страхования содержится следующая информация: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер страховых взносов; сроки внесения страховых взносов; порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг; права и обязанности; ответственность сторон.

Договор медицинского страхования начинает действовать с момента уплаты первого страхового взноса. Страховые взносы относятся на себестоимость продукции (работ, услуг). Суммарный размер отчислений на указанные цели, включаемый в себестоимость продукции, не может превышать 1% объема реализуемой продукции. Необходимо отметить, что суммы страховых взносов, произведенных работодателями по договорам добровольного медицинского страхования, не подлежат включению в совокупный облагаемый доход физических лиц лишь при условии, если застрахованные лица не получают страховых выплат. А суммы страховых взносов подлежат налогообложению в составе совокупного годового дохода, если они вносятся за физических лиц из средств предприятий, или иных работодателей.

В страховом предпринимательстве активно применяется понятие нестрахуемых рисков, по которым вероятность убытков страхующей компании непредсказуема. Страхование данных рисков большинство страховых компаний избегает.

Страхуемые риски:

А) имущественные риски — опасность возникновения убытков от бедствий, которые приводят к:

— прямой потери собственности;

— косвенной потери собственности.

Б) личные риски — опасность возникновения потерь в результате:

— преждевременной смерти;

— нетрудоспособности;

— старости.

В) риски, связанные с юридической ответственностью — опасность возникновения потерь в результате:

— пользования автомобилем;

— пребывания в здании;

— производства товаров;

— профессиональных ошибок.

Нестрахуемые риски:

A) рыночные риски — факторы, которые могут привести к потере собственности или дохода:

— сезонные или циклические изменения цен;

— безразличие потребителей;

— изменения моды;

— конкурент, предлагающий более высококачественный товар.

Б) политические риски — опасность возникновения таких событий как:

— смена правительства или война;

— ограничения свободной торговли;

— необоснованные или чрезмерные налоги;

— ограничения свободного обмена валюты.

B) производственные риски — опасность возникновения следующих факторов:

— неэкономичная работа оборудования;

— нехватка сырьевых ресурсов;

— необходимость решать технические проблемы;

— забастовки, прогулы, трудовые конфликты.

Г) личные риски — опасность таких факторов, как:

— безработица;

— бедность вследствие развода, недостатка образования, отсутствия возможности получить работу или потеря здоровья на военной службе.