Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям)

- внутрижелудочная рН-метрия;

- эндоскопическая ультрасонография;

- рентгенологическое исследование желудка;

- компьютерная томография.

ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект^D. Дополнительно ФЭГДС позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому^A. Симптом «ниши» – тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» неразличимы при рентгеноскопии. Контуры малых язв ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционных тканей, скопления слизи, сгустков крови. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. Косвенные признаки – наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы. Симптом «указующего перста» – в желудке и луковице спазм возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне патологического процесса.

Внутрижелудочная рН-метрия. При язвенной болезни наиболее часто обнаруживают повышенную либо сохранённую кислотоообразующую функцию желудка.

УЗИ органов брюшной полости проводят для исключения сопутствующей патологии.

Выявление Helicobacter pylori осуществляют с помощью инвазивных и неинвазивных тестов.

Инвазивные тесты (проводят забор не менее 5 биоптатов слизистой оболочки желудка: по два из антрального и фундального отделов и одного из области угла желудка; для подтверждения успешности эрадикации микроба данное исследование выполняют не ранее 4–6-й недели после завершения терапии):

- морфологические методы – «золотой стандарт» диагностики Helicobacter pylori – окраска бактерий в гистологических срезах слизистой оболочки желудка;

- цитологический метод – окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Романовскому – Гимзе и Граму (в настоящее время считается недостаточно информативным);

- гистологический метод – срезы окрашивают по Романовскому –Гимзе, по Уортину-Старри и др.;

- биохимический метод (быстрый уреазный тест) – определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путём помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую мочевину и индикатор; при наличии в биоптате Helicobacter pylori его уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет рН среды и, следовательно, цвет индикатора;

- бактериологический метод мало используется в рутинной клинической практике;

- иммуногистохимический метод с применением моноклональных антител: обладает большей чувствительностью, так как используемые антитела избирательно окрашивают Helicobacter pylori. Мало используется в рутинной клинической практике для диагностики Helicobacter pylori.

Неинвазивные тесты

- серологические методики: обнаружение антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови; метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований; клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия Helicobacter pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые позволяют диагностировать эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных антител в сыворотке крови больных в стандартные сроки 4–6 недель методом иммуноферментного анализа;

- дыхательный тест – определение в выдыхаемом больным воздухе CO₂, меченного изотопом ¹⁴С или ¹³С, который образуется под действием уреазы Heli­co­bacter pylori в результате расщепления в желудке меченой мочевины – позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.

- ПЦР-диагностика: можно исследовать как биоптат, так и фекалии больного.

При соблюдении всех правил выполнения методик и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры первичная диагностика Helicobacter pylori обосновывает начало антихеликобактерной терапии при обнаружении бактерии одним из описанных методов.

Диагностика результата эрадикационной терапии Helico­bacter pylori проводится любым методом не ранее 4–6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии. Референтным методом служит дыхательный тест с пробным завтраком мочевиной, меченной ¹⁴С. При использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование как минимум двух биоптатов из тела желудка и одного из антрального отдела. Цитологический метод для установления эффективности эрадикации неприменим.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводят между язвами различной локализации, между язвенной болезнью и симптоматическими язвами (табл. 1, 2), а также между доброкачественными язвами и язвенной формой рака желудка. При обнаружении язвенного дефекта в желудке обязательно проведение дифференциального диагноза между доброкачественными язвами и первично-язвенной формой рака желудка. Такая форма рака может какое-то время протекать под «маской» доброкачественной язвы.

Таблица 1

Дифференциальный диагноз

между желудочными и дуоденальными язвами

	Дуоденальные язвы	Желудочные язвы
Клинические признаки*
Возраст	Чаще до 40 лет	Обычно старше 40 лет
Пол	Преобладают мужчины	Оба пола
Боль	Ночная, голодная	Сразу после еды
Аппетит	Нормальный, повышенный	Может быть снижен
Инструментальные методы
Секреция соляной кислоты	Обычно повышена	Часто нормальная
Эндоскопия	Только для подтверждения диагноза	Повторяют через 4–8 нед. после окончания лечения для подтверждения рубцевания язвы
Биопсия	Не требуется или проводят с целью выявления Helicobacter pylori	Множественная биопсия, щёточная цитология и гистология

* Не являются дифференциально-диагностическими признаками без результатов эндоскопического исследования.

Таблица 2

Дифференциальный диагноз между пептической язвой

и симптоматической (НПВП-индуцированной) язвой

	НПВП-индуцированная язва	Пептическая язва
Этиология	Повреждающее действие НПВП на слизистую оболочку желудка	Мультифакторная, с решающим значением инфекции Helicobacter pylori
Патогенез	Снижение местных защитных свойств слизистой оболочки (снижение синтеза простагландинов)	Дисбаланс защитных и агрессивных факторов в отношении слизистой оболочки
Симптоматика	Нередко бессимптомные	Боль, тошнота, рвота
Возраст	Могут возникать в любом возрасте при приёме НПВП, но чаще пожилой	Молодой
Эндоскопиче-ские признаки	Одиночные или множественные повреждения, слизистая оболочка с эрозиями	Единичный дефект, слизистая оболочка с признаками воспаления
Терапевтический подход	Ингибиторы протонного насоса, синтетические аналоги простагландинов (например, мизопростол)	Эрадикация Helicobacter pylori, антисекреторные средства

В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют его большие размеры (особенно у пациентов молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют язвенный дефект неправильной формы с неровными и бугристыми краями; слизистая оболочка желудка вокруг язвы инфильтрирована, стенка желудка в месте изъязвления ригидна. Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы.