Реконструктивная хирургия и протезирование

В последние годы одним из важных направлений медицинской реабилитации инвалидов стала реконструктивная хирургия. Она по­зволяет путем сложных хирургических операций восстанавливать структуру и функции органов, предотвращая или уменьшая по­следствия врожденных или приобретенных дефектов, снижая тем самым ограничения жизнедеятельности. К таким операциям отно­сятся реконструкции при врожденных аномалиях конечностей, по­звоночника, внутренних органов, сосудов, операции по пересадке органов и тканей — почек, костного мозга, кожи, роговицы глаза и др., которые становятся все более распространенными. Значи­тельное число реконструктивных операций относится к эндопро-тезированию, т.е. встраиванию в структуру органов внутренних протезов, сочетающих биологическую совместимость с тканями и адекватное механическое поведение, т.е. практически имплантан­тов. Многие реконструктивные операции используют микрохирур­гические технологии. В целях улучшения технического оснащения учреждений реконструктивной хирургии и повышения доступно­сти для инвалидов сложных органовосстановительных операций по­становлением Правительства Российской Федерации принята Фе­деральная целевая программа «Медицина высоких технологий».

Организационно-правовой основой проведения медицинс'кор реабилитации посредством реконструктивной хирургии служит приказ Минздрава России «Об организации оказания высокотех­нологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в уч­реждениях здравоохранения федерального подчинения». Согласно этому приказу ежегодно разрабатываются плановые объемы высо­котехнологичных видов операций и квоты субъектов Российской Федерации в медицинские учреждения федерального подчинения. Направление больных и инвалидов в рамках квот осуществляется органами здравоохранения субъектов федерации, сверх квот мо­гут быть направлены инвалиды за счет средств субъекта Россий­ской Федерации, собственных или спонсорских средств. В Пере­чень высокотехнологичных видов медицинской помощи, финан­сируемых из федерального бюджета, входит ряд реконструктив­ных операций, показанных инвалидам для преодоления ограни­чений жизнедеятельности:

- реконструктивно-пластические операции после ожогов и слож­
ных комбинированных травм кисти;

- рентгенэндоваскулярная вальвулопластика, коронаропластика;

- протезирование артерий нижних конечностей;

- реконструктивные операции при Рубцовых стенозах трахеи;
-реконструктивно-пластические операции при травмах и ожо­
гах органа зрения;

- реконструктивно-пластические операции при тяжелых фор­
мах перинатальной патологии глаз у детей;

-реконструктивно-пластические операции при врожденных, при­обретенных дефектах и деформациях челюстно-лицевой системы;

- эндопротезирование крупных суставов;

- реплантация крупных сегментов конечностей с аутотранс-
плантацией тканевых комплексов;

-реплантация пальцев кисти;

- лечение грубых деформаций позвоночника у детей с примене­
нием биологических трансплантатов и металлических конструкций;

-этапные реконструктивные операции, сочетающиеся с аппарат­ной коррекцией длины и формы конечностей при системных заболе­ваниях, дефектах костей и пороках развития конечностей у детей;

-реконструктивно-восстановительные операции на тазобедрен­ных суставах у детей;

- реконструктивно-пластические операции при злокачествен­
ных опухолях;

- трансплантация почки, печени, сердца, костного мозга;

- реконструктивные операции при рубцовых стенозах гортани
и трахеи у детей;

- кохлеарная имплантация;

- оперативное вмешательство при офтальмологической пато­
логии с использованием аллопланта.

Наибольшая эффективность реконструктивной хирургии отмечена при операциях у детей с врожденными пороками сердца. Среди детей-инвалидов 5 % составляют дети, инвалидность ко­торых связана с этой патологией, так как прогрессирующая сер­дечная недостаточность ведет к выраженным ограничениям жиз­недеятельности. Распространенность врожденных пороков сердца среди детей за 1998 — 2002 гг. увеличилась на 35 %. Особенностью реконструктивных операций при такой болезни у детей является необходимость их проведения в период новорожденное™ или в течение первого года жизни. За 2002 г. число реконструктивных хирургических вмешательств при врожденных пороках сердца у детей до 1 года увеличилось на 32 %. Сейчас такие операции про­водятся в 29 учреждениях федерального подчинения. Однако этих операций явно недостаточно, потребность в них удовлетворяется лишь на 11,3 — 69,9 % в зависимости от формы врожденных цоро-ков сердца. Очень слабо развита детская реконструктивная хирур­гия на региональном уровне. Это приводит к тому, что 40 —80 % нуждающихся в кардиохирургическом лечении детей не получают его и становятся инвалидами.

В органовосстанавливающих операциях на сердце нуждаются также инвалиды с приобретенными пороками. Создан НИИ при­обретенных пороков сердца, в котором разрабатываются, апро­бируются и внедряются технологии сложных реконструктивных операций, в том числе при многоклапанных и сочетанных пора­жениях. В последние годы применяется технология реконструкции клапанов, перикарда с помощью биопротезов, специальным об­разом обработанных и превращенных в неотторгаемые ксенопро-тезы. Центр реконструктивной хирургии пороков сердца Инсти­тута трансплантологии и искусственных органов, Российский кардиологический научно-производственный комплекс также раз­рабатывают и выполняют операции на сердце в условиях искусст­венного кровообращения, осуществляют биопротезирование серд­ца и сосудов. Аналогичные реконструктивные операции внедря­ются в Кемеровском кардиохирургическом центре, Красноярской краевой клинической больнице.

Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии вы­полняет все известные в зарубежной и отечественной практике восстановительные операции в челюстно-лицевой и краниофа-циальной области: реконструкции нижней челюсти с использо­ванием костных трансплантатов, пластические операции после ожогов лица, дистракционный и реконструктивный остеосинтез после травм, реконструктивные микрохирургические операции при врожденных дефектах лица и кистей рук и др.

НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Центр лазерной мик­рохирургии глаза ЦКБ, Всероссийский центр глазной и пласти­ческой хирургии в Уфе, МНТК «Микрохирургия глаза» проводят

оптико-реконструктивные операции с применением интраокуляр-ной коррекции и биологических имплантантов и искусственных хрусталиков, причем не только в головном центре, но и в филиа­лах, расположенных в субъектах Российской Федерации.

Уникальные реконструктивно-восстановительные операции при врожденных и приобретенных дефектах конечностей, пластические операции с применением микрохирургической техники проводятся в Центральном НИИ травматологии и ортопедии им. Н. И. Пирогова, Российском научном центре восстановительной травматологии и ортопедии им. Г.А.Илизарова, Институте хирургии им. А.В.Виш­невского, находящихся в ведении Минздрава России, а также в Санкт-Петербургском научно-практическом центре медико-соци­альной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.Н.Альбрехта, Федеральном и Новокузнецком научно-прак­тических центрах медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, находящихся в ведении Минтруда России.

Реконструктивная хирургия — весьма перспективное направ­ление медицинской реабилитации, однако пока недостаточно раз­витое в России.

Одним из важнейших видов медицинской реабилитации явля­ется протезирование. Оно направлено на восполнение утраченных или врожденно отсутствующих органов и их функций с помощью искусственных аналогов. Протезирование конечностей осуществ­ляется в России много лет. В настоящее время вопросы протезиро­вания конечностей, молочных желез, ортезирования опорно-двигательного аппарата находятся в ведении Минтруда России, вопросы глазного и ушного протезирования — в совместном веде­нии Минтруда России, Минздрава России, органов социальной защиты и здравоохранения субъектов Российской Федерации.

По данным 2000 г., в России число граждан, нуждающихся в различных видах протезно-ортопедической помощи, составило более 1 млн человек, из них 724,3 тыс. — инвалиды.

В процессе протезирования можно выделить несколько этапов: изготовление протезного изделия, подбор и адаптация изделия к индивидуальным особенностям инвалида, обучение пользованию протезом.

Изготовление протезов конечностей в настоящее вре­мя осуществляют 68 федеральных унитарных предприятий, две фабрики выпускают ортопедическую обувь, и три предприятия выпускают протезы молочной железы, коррегирующие средства и полуфабрикаты для других ортопедических изделий. Кроме того, в условиях рыночной экономики появились десятки предприятий различных организационно-правовых форм и форм собственно­сти, осуществляющих деятельность в сфере протезирования, что создает конкурентную среду и способствует повышению качества протезирования.

Качество изготовления протезно-ортопедических изделий во многом определяет их способность к замещению утраченных функ­ций и снижению ограничений жизнедеятельности, что, в свою очередь, определяет качество жизни инвалидов. Поэтому решени­ем Правительства СССР (1989) ракетно-космическому комплек­су «Энергия» в рамках конверсионной деятельности было поруче­но создание современных средств протезирования для инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата.

В настоящее время налажен выпуск большого количества раз­нообразных современных модулей, узлов и деталей для протезов на основе новых материалов. Особенно прогрессивным стало со­здание системы новых протезно-ортопедических изделий, осно­ванных на модульном принципе, когда из отдельных модулей спе­циалист может собрать индивидуальный протез для конкретного инвалида. Модульный принцип протезирования получает в послед­ние годы широкое распространение. На РКК «Энергия» работает экспериментальный центр, где производится апробация новых моделей протезов и осуществляется подготовка их к серийному производству. На базе санатория «Крепость» в г. Кисловодске со­здан реабилитационный центр, где протезирование осуществля­ется в комплексе с санаторным лечением.

Минтрудом России в течение последних лет проводится боль­шая работа по техническому переоснащению протезных предприя­тий. Оно осуществляется в рамках утвержденных постановления­ми Правительства Российской Федерации федеральных целевых программ «Разработка и производство средств протезирования, строительство, реконструкция и техническое перевооружение про­тезно-ортопедических предприятий» (1995) и «Социальная под­держка инвалидов на 2000 — 2005 годы» (2000). В результате выпол­нения программ освоен базовый ряд модулей протезов нижних конечностей, практически полностью соответствующий номенк­латуре, необходимой для протезирования при большинстве меди­цинских показаний. По функциональным и эксплуатационным характеристикам эти протезы существенно превосходят изготав­ливаемые ранее и в основном отвечают потребностям инвалидов. В настоящее время практически все протезно-ортопедические пред­приятия приступили к протезированию инвалидов с поражением нижних конечностей, используя современные модульные полу­фабрикаты. В 2002 г. протезирование инвалидов современными про­тезами составляло в среднем 38 —39 %.

В связи с недостаточным финансированием федеральных целе­вых программ отмечается некоторое отставание по разработке мо­дулей и узлов для протезов верхних конечностей, средств ортези­рования и новых образцов ортопедической обуви.

Подбор и адаптация протезно-ортопедических изделий к особенностям анатомического строения, функцио-

нирования опорно-двигательного аппарата и образа жизни инва­лида на протезных предприятиях осуществляются в специальных отделениях и кабинетах. Для протезирования инвалидов, прожи­вающих в отдаленных местностях, выезжают бригады специали­стов-протезистов для проведения примерки и подгонки проте­зов, а также для обучения инвалидов пользованию ими. В 1994 г. были выпущены передвижные протезные мастерские на базе ав­тобусов ПАЗ-3205. Проведение протезирования в сложных и атипичных ситуациях осуществляется в стационарах сложного про­тезирования, которые имеются на 45 протезно-ортопедических предприятиях. Возможно, все виды первичного протезирования конечностей должны будут осуществляться в указанных стацио­нарах. Работающим инвалидам на период протезирования в ста­ционаре и проезда к месту протезирования и обратно выдается лист временной нетрудоспособности.

Оказание инвалидам протезно-ортопедической помощи осуществляется в соответствии с инструкцией «О порядке обес­печения населения протезно-ортопедическими изделиями, сред­ствами передвижения и средствами, облегчающими жизнь ин­валидов» (1991). Протезирование конечностей инвалидам осу­ществляется бесплатно, обеспечение ортопедической обувью — в зависимости от группы инвалидности и сложности изделия — бес­платно или со скидкой.

Постановление Правительства Российской Федерации «О реа­лизации протезно-ортопедических изделий» (1995) продлило дей­ствие этой инструкции в отношении бесплатного протезирования инвалидов и детей-инвалидов, а также утвердило нормы реализа­ции протезно-ортопедических изделий, сверх выдаваемых бесплат­но, со скидкой 70 %. Для предприятий, производящих протезно-ортопедические изделия, установлен предельный уровень рента­бельности в размере 35 % к себестоимости. Органам власти субъек­тов Российской Федерации рекомендовано вводить дополнитель­ные льготы в области протезирования инвалидов.

В последние годы для улучшения качества протезирования ниж­них конечностей применяется разработанный в Санкт-Петербург­ском НИИ протезирования им. Г.Н.Альбрехта аппаратно-про­граммный комплекс «ДиаСлед», регистрирующий и обраба­тывающий информацию о динамике распределения давления меж­ду стопой и опорной поверхностью. Он помогает врачу-ортопеду разрабатывать адекватные требования к конструкции протеза, оце­нивать его эффективность, производить подгонку протеза инди­видуально для каждого инвалида, обучать его правильной ходьбе.

Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации также разрабатывает и внедряет но­вые виды протезных изделий и технологий протезирования, оказы­вает организационно-методическую помощь в области протези-

рования конечностей специализированным учреждениям страны. Для субъектов Российской Федерации Сибирского и Дальневос­точного федеральных округов эту функцию выполняет Новокуз­нецкий научно-практический центр медико-социальной экспер­тизы и реабилитации инвалидов.

Ушное и глазное протезирование находится в основном в веде­нии органов здравоохранения субъектов Российской Федерации. Глазные протезы и слуховые аппараты изготавливаются предприя­тиями медицинской промышленности, протезирование инвали­дов проводится в лечебно-профилактических учреждениях. Эти виды протезирования финансируется за счет средств бюджетов всех уровней и предусматриваются при формировании указанных территориальных программ, а также в особом перечне дорогосто­ящих видов медицинской помощи, утверждаемом органом здра­воохранения субъекта Российской Федерации.

Для слухопротезирования применяются карманные, заушные, внутриушные, внутриканальные слуховые аппараты. Слуховые ап­параты и ушные вкладыши подбираются индивидуально. Обычно инвалидам бесплатно предоставляют самые простые аппараты оте­чественного производства со стандартными ушными вкладышами.

Современный слуховой аппарат представляет собой индиви­дуальный аппарат; цифровой аппарат самостоятельно настраи­вается на воспроизведение звуков в зависимости от обстановки. Последнее достижение науки — кохлеарная имплантация, которая представляет собой электронное протезирование улитки уха.

Индивидуальное изготовление глазных протезов — из стекла и пластмассы — осуществляет Центр глазного протезирования.

Федеральный закон «О социальном страховании граждан Рос­сийской Федерации» (1998) предусматривает протезирование инвалидов вследствие несчастных случаев на производстве за счет средств социального страхования. Программа реабилитации по­страдавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, утвержденная постановлением Минтруда России (2001), также предусматривает протезирование.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие достижения можно отметить в развитии реконструктивной

хирургии?

2. В чем заключается социально-реабилитационное значение протези­
рования?

3. Какими правами и льготами пользуются инвалиды при протезиро­
вании?

Литература

1. Ампутация, протезирование, реабилитация: настоящее и будущее: Материалы Московской научно-практической конференции. — М., 2001.

2. Епихина Т. П. Медико-социальная экспертиза и реабилитация боль­
ных после реконструктивных операций при атеросклерозе сосудов ниж­
них конечностей // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. —
1998. - № 2.

3. Поправка С. И., Сергеев В. А. Методические подходы к организации
реабилитации военнослужащих с ампутационными дефектами конечно­
стей // Военно-методический журнал. — 2000. — № 1.