о переводе (восстановлении, зачислении на старший курс)

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу допустить меня к аттестации и/или аттестационным испытаниям для восстановления / перево­да / зачисления на старший курс (нужное подчеркнуть) в университет на специальность (направление) _________________________________________

^{(код и наименование специальности (направления))}

факультета____________________________________________________________

^{(наименование)}

_______________________________________________________ формы обучения.

^{(очная, очно-заочная, заочная, экстернат)}

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения «___»___________19 г., пол ________, гражданство____________________

место рождения: __________________________________________, национальность _____________.

^{(край (область, район), населенный пункт)}

Обучался (ась) до 20______ года / по настоящее время в _______________________________

^{(полное и сокращенное наименования вуза)}

^{__________________________________________________________________________________________________________}

окончил (а)______________________________________________________________________

^{(сколько полных без задолженностей курсов)}

факультета______________________________________________________________________

^{(полное и сокращенное наименование факультета)}

специальности (направления) ______________________________________________________

^{(код и наименование специальности (направления))}

^{_____________________________________________________________________________________________________________________}

отчислен (а) приказом № _________________ от «_______»___________________ 20 ______г.

за______________________________________________________________________________

^{(причина отчисления по приказу)}

Имеется / не имеется высшее профессиональное образование _______________________

^{(подчеркнуть) (подпись абитуриента)}

Работа (учеба) до поступления в вуз: ________________________________________________

^{(количество лет стажа, должность,}

________________________________________________________________________________

^{предприятие, учеба в техникуме - специальность, служба в армии)}

трудовой стаж после даты приказа об отчислении _____________________________________

________________________________________________________________________________

^{(количество полных месяцев по трудовой книжке, предприятие, его местонахождение, или служба в армии)}

Моё семейное положение _____________________________

О себе сообщаю, что условия для успешной учебы имеются.

С Правилами приема и подачи апелляции, Лицензией на право ведения образовательной деятельности в сфере профессионального образования AAA № 001626 от 18 июля 2011 г. и приложениями к ней, Свидетельством о государственной аккредитации АА № 001522 от 22 июля 2008 г. и приложениями к нему, Уставом университета, Расписанием аттестационных испытаний, условиями организации приема и проведения конкурса ознакомлен	_________________ (подпись абитуриента)
Согласен (а) на обработку моих персональных данных, указанных в данном заявлении, личной карточке, других представленных мною документах в СПбГУКиТ и документах, оформленных с использованием моих персональных данных, для их электронной обработки, представления в электронном виде и на бумажных носителях в Федеральные, муниципальные, административные и др. органы управления, Пенсионные фонды и другие организации в период обучения в вузе и в течение нормативного срока хранения личного дела. Отказываюсь от письменного уведомления об уничтожении моих персональных данных после нормативного срока их хранения	____________________ (подпись абитуриента)
Со сроками предоставления в приемную комиссию подлинников документа об образовании и/или академической справки ознакомлен (а)	____________________ (подпись абитуриента)
Обязуюсь заключить договор на обучение и, в соответствии с ним, произвести платеж в течение двух недель с момента подачи заявления. В противном случае от зачисления (восстановления) отказываюсь	____________________ (подпись абитуриента)

«_____» ____________________20____ г. Подпись ___________________

СОГЛАСЕН на зачисление на ______ курс, группа ___________, специальность (направление) ____________________ ______________________________________________________________________________ Установить срок ликвидации академической задолженности, сложившейся из-за разницы учебных планов в количестве ________ экзаменов, ________ зачетов, ________ курсовых работ (проектов) до «____» __________ 20___г. Декан факультета _____________________ «____»____________20____г.

Со сроком ликвидации академической задолженности ознакомлен(а) _____ _________

(Подпись абитуриента)

Пояснения к заполнению заявления:

Заявление распечатывается на одном листе (с оборотом)!

1. Фамилия, Имя, Отчество указываются в родительном падеже.

2. В графе «зарегистрирован(а) по адресу:» указывается адрес по прописке (как в паспорте), при этом в случае фактического проживания в другом месте указывается контактный телефон, по которому в наикротчайшие сроки можно связаться с абитуриентом.

3. СОГЛАСЕН на зачисление заполняется не абитуриентом, а деканатом!