«Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» - форма № 025-9/4-95 заполняется врачом при завершении случая временной нетрудоспособности по «Медицинской карте амбулаторного больного» - ф.025/у, «Медицинской карте студента вуза, учащегося среднего специального заведения» - ф. 025-3/у, «Медицинской карте ребёнка» - ф. 026/у, «Медицинской карте больного венерическим заболеванием» - ф.065/у, «Медицинской карте больного грибковым заболеванием» - ф.065-1/у, «Медицинской карте больного туберкулёзом» - ф.081/у, «Индивидуальной карте беременной и родильницы» - ф. 111/у и прочей утвержденной Минздравом медицинской документации, в которой регистрируется случай временной нетрудоспособности.
Порядок заполнения:
В строке 1 - «Фамилия, имя, отчество» - вписывается полностью фамилия, имя, отчество пациента;
в строке 2 - «Пол» подчеркивается «мужской», «женский», соответственно;
в строке 3 - «Дата рождения» - указывается число, месяц, год рождения пациента;
в строке 4 - «Домашний адрес» - указывается адрес места жительства (прописки) пациента;
в строке 5 - «Место работы» - указывается название предприятия, где работает пациент;
в строке 6 - «Заключительный диагноз» проставляется диагноз основного заболевания (травмы и др.)> послужившего основной причиной временной нетрудоспособности;
в строке 7 - «Шифр заболевания» - проставляется шифр диагноза основного заболевания по МКБ-10. При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами:
а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе;
б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;
в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных - эпидемическое;
г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции;
в строке 8 - «Общее число дней нетрудоспособности по данному случаю» - включается суммарное число дней нетрудоспособности больного из всех больничных листков по данному случаю временной нетрудоспособности, независимо от того, какими учреждениями они были выданы.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Г. № 363/77
(Извлечение)
Приложение 1