Діагностика джерела кровотечі

Оскільки у 95-97% хворих джерело кровотечі розташовано у стравоході, шлунку, початковому відділі дванадцятипалої кишки й товстій кишці, основним і провідним методом діагностики гострої кровотечі в просвіт травного каналу слід вважати екстрене ендоскопічне дослідження (ФЕГДС, ФКС). Цей метод дозволяє не тільки встановити причину й характер джерела кровотечі його розташування й розміри, але й оцінити надійність місцевого гемостазу, а також проводити заходи, спрямовані на припинення триваючої кровотечі й профілактику його рецидиву. Мінімальний час, що витрачається на його виконання, і незначна травматичність про високій точності (до 95%) зробили цей метод незамінним у діагностиці гострої кровотечі в просвіт травного каналу. Слід зазначити, що ендоскопічна характеристика джерела кровотечі покладена в основу сучасної лікувальної тактики при різних причинах ГКПТК.

Протипоказаннями до виконання ендоскопічного дослідження є: шок 2-3 ст. або відсутність свідомості, гостре порушення мозкового кровообігу, різка деформація шийного відділу хребта.

ФЕГДС виконується під місцевою анестезією. Крім зрошення ротоглотки місцевими анестетиками, з метою премедикації у хворих з лабільною психікою показане в/м введення 2 мл 50% розчину Анальгіну в сполученні з 1 мл 0,1% розчину Атропіну, а в умовах відділення інтенсивної терапії 1 мл 2 % розчину Промедолу або 2 мл Седуксену.

Перед ФЕГДС здійснюють зондування шлунка й промивання його водою кімнатної температури (3-4 л), що дозволяє видалити кров, яка вилилася, згустки й т.д. і тим самим підвищити вірогідність діагностики джерела кровотечі. Введення зонда в шлунок і аспірація вмісту через певні інтервали часу дозволяють стежити за динамікою кровотечі.

Для підготовки товстої кишки до виконання екстреної фіброколоноскопії у разі припинення кровотечі використовують очисні, сифонні клізми або ортоградний лаваж кишечника, а при триваючій кровотечі ці заходи рекомендується проводити двічі, з інтервалом 15-20 хвилин. Пасивне видалення кишкового вмісту не приводить до посилення або поновлення кровотечі. Більше того, введення в просвіт кишки прохолодної води найчастіше сприяє саме зменшенню активності кровотечі. Використання такої схеми промивання товстої кишки дозволяє в абсолютної більшості хворих з кишковою кровотечею за короткий час (протягом 2-4 годин) забезпечити адекватну підготовку дослідження і якісне його виконання.

Найбільші труднощі виникають при встановленні причини кровотечі з тонкої кишки. Застосування для цього ентерографії рідко дає потрібний результат. Почасти кровотеча з цього відділу кишечника припускається тільки після виключення патології стравоходу, шлунка, дванадцятипалої і товстої кишок. Треба, однак, зазначити, що захворювання тонкої кишки зустрічаються нечасто, рідко проявляються масивною кровотечею і так само рідко вимагають екстреного хірургічного втручання.

З метою діагностики тонко кишкової кровотечі застосовують селективну мезентерикографію. Для цього роблять пункцію лівої стегнової артерії за Сельдингером. Під рентгенологічним контролем катетер проводять ретроградно в черевний відділ аорти, а потім у верхню брижову артерію. Контрастну речовину вводять автоматичним шприцом зі швидкістю 6-8 мл/сек, з розрахунку 0,5-1 мл/кг маси тіла хворого й одночасно виконують швидкісну серійну зйомку з інтервалом 0,5 сек (від 3 до 5 знімків). У разі довго триваючої досить інтенсивної кровотечі можна іноді виявити екстравазальне витікання контрастної речовини. Частіше вдається виявити зміни судинного русла, характерні для того або іншого захворювання. Селективна мезентерикографія, як спосіб діагностики, ефективна лише при триваючій кровотечі, швидкість якої понад 0,5 мл/хв. Складність методики, необхідність дорогої апаратури і недостатня інформативність при припиненні кровотечі значно обмежують широке клінічне використання цього методу діагностики.

Завдяки досить високій ефективності, що досягає 80%, рентген-ендоваскулярні методи припинення кровотечі знайшли своє застосування особливо у вкрай важкого контингенту хворих. Гемостаз за допомогою цих методів досягається шляхом селективної емболізації безпосередньо кровоточивої судини або зони її розташування.