Аускультация легких

Целью исследования является определение и оценка: 1) дыхательных шумов (основного и побочных), 2) бронхофонии над всей поверхностью

легких.

Определение дыхательных шумов: проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных).

Врач располагается в положении сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения.

Аускультация легких проводится в такой последовательности: 1) спереди, 2) в боковых отделах, 3) сзади.

Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому непосредственно перед исследованием ему дается команда "дышите глубже и чуть чаще, чем обычно".

Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой надключичной ямки, аналогично выслушиваются шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине.

Аускультация в боковых отделах: больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп кладется на боковую поверхность грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой подмышечной ямки, аналогично выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя (в точки сравнительной перкуссии) фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки, опускаясь постепенно до нижней границы легких.

Аускультация сзади: больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно ставят в симметричные точки: 1) на уровне надостных ямок, 2) в межлопаточном пространстве на 2-3 уровнях, 3) в подлопаточных областях на уровне VII, VIII, IX межреберий.

По окончании аускультации определяются результаты исследования. Нужно оценить: а) какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации; б) одинаков ли основной ды­хательный шум в симметричных точках; в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) и их локализация.

Прежде всего, нужно определить, какой из основных дыхательных шумов слышен в данной точке (шум везикулярного, шум жесткого или шум бронхиального дыхания). Затем оценивают побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры). Если выслушивается мягкий непрерывный шум, напоминающий звук "ф" или "в" и слышимый на протяжении всей фазы вдоха и первой трети выдоха, то это шум везикулярного дыхания. Если слышен такой шум не всю фазу вдоха (появляется через какой-то интервал от начала вдоха) и менее трети в интервал выдоха (или в фазу выдоха совсем не прослушивается), констатируется ослабленное везикулярное дыхание. Если шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а неравномерно (усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то регистрируется саккадированное везикулярное дыхание.

Непрерывный шум, выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха, называется шумом бронхиального дыхания. Этот шум в фазу выдоха продолжительнее и грубее (выше), чем в фазу вдоха. Шум бронхиального дыхания напоминает звук, который получается, если открыть рот для произнесения звука "х", сделать энергично выдох. Шум бронхиального дыхания можно услышать у любого человека, приложив стетоскоп на область гортани. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием.

Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звука­ми. Эти звуки могут напоминать свист, гудение, жужжание.Они могут быть слышны в обе или одну из фаз дыхания (чаще в обе фазы).

При крепитации на высоте вдоха слышны отрывистые звуки, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха.

Короткие, отрывистые звуки, которые звучат как лопанье пузырьков, слышимые в любую из фаз -дыхания - влажные хрипы. В зависимости от того, звуки лопанья каких (крупных или мелких по калибру) пузырьков они напоминают, их называют крупно-, средне-, и мелкопузырчатыми.

Продолженный шум, напоминающий звук трения полозьев санейпоснегу, хруст снега под ногами, скрип кожи, шорох бумаги или шелка, называют шумом трения плевры. Этот шум определяется в обе фазы дыхания. При выслушивании шума трения плевры создается впечатление, что источник звука располагается поверхностно, очень близко к мембране, в отличие от хрипов, звук которых идет как бы из глубины грудной клетки.

2. Определение бронхофонии. При этом исследовании оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп (стетоскоп).

Исходное положение больного и врача, а также точки прикладывания фонендоскопа те же, что и при определении дыхательных шумов. После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки

"чашка чая".

По окончании исследования оценивают его результаты. Нужно определить: 1) одинакова ли бронхофония над симметричными участками легких, 2) имеется ли усиление или ослабление бронхофонии. Если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. Если же при этом с одной из сторон отчетливо слышны произносимые слова, то это означает усиление бронхофонии. Наконец, если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОСМОТР

При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: 1) сердечный горб (выпячивание передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); 2) верхушечный толчок (синхронную с деятельностью сердца, ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки над проекцией верхушки сердца); 3) сердечный толчок (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную область); 4) пульсация во II межреберье у правого края грудины (пульсация, обусловленная аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсация легочной артерии у больных легочным сердцем); 5) пульсация в эпигастральной области (обусловленная пульсацией брюшной аорты, правого желудочка или печени); 6) патологическая прекарди-альная пульсация (пульсация III, IV межреберьях между окологрудинной и среднеключичной линиями); 7) пульсация сонных артерий ("пляска каротид"); 8) положительный венный пульс (пульсация яремных вен) и набухание шейных вен; 9) варикозное расширение вен в области грудины.