Настоящее состояние больного (status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное. Конституция астеническая.

Кожные покровы бледные, чистые, влажность не изменена. Тургор кожи не изменен.

Оволосение по женскому типу. Ногти на кистях матовые, тусклые.

Слизистые глаз, губ, рта бледно-розовые, влажные, чистые.

Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина складки на животе на уровне пупка латеральнее прямых мышц живота 1 см.

Отеки не определяются.

Лимфатические узлы (затылочные околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не пальпируются.

Мышцы развиты симметрично, тонус хороший, справа определяется незначительное увеличение тонуса. Сила в симметричных мышцах предплечья одинакова, при пальпации безболезненны.

Выступающие кости симметричны, ключицы слева и справа незначительно деформированы, при поколачивании по плоским костям болезненности не отмечается.

Суставы анатомической конфигурации, кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения в суставах не ограничены. Температура над суставами не изменена.

Молочные железы и соски

Молочные железы округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации. Соски выражены. Секрета нет.

Система дыхания

При осмотре области грудной клетки: форма грудной клетки - астеническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Тип дыхания грудной, ЧДД 20 в минуту, дыхание ритмичное, ровное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудной клетки: отмечается небольшая болезненность в правой части грудной клетки, эластичность не изменена, голосовое дрожание над всеми легочными полями одинаковой силы справа и слева. Эпигастральный угол острый, угол Людовика не выражен, ход ребер косой. Окружность грудной клетки 88 см. Экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра спереди и нижнего угла лопатки 7 см.

При сравнительной перкуссии: над всеми легочными полями ясный легочный звук.

При аускультации: над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, над нижней долей правого легкого выслушивается жесткое дыхание.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца деформаций, выпячиваний в области сердца не определяется. Патологические пульсации и верхушечный толчок не видны.

При пальпации определяется верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный, средней силы и амплитуды.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 1,5 см. вправо от правого края грудины в IV межреберье (на 3,5 см. вправо от передней срединной линии тела).

Верхняя - по 3 ребру.

Левая - на 1 см. вправо от срединно-ключичной линии в V межреберье (на 7,5 см. от передней срединной линии тела).

Правый контур сердца

IV межреберье - на 1,5 см. вправо от правого края грудины (на 3,5 см. вправо от передней срединной линии тела).

III межреберье - по правому краю грудины (на 1 см. от передней срединной линии тела).

Левый контур сердца

V межреберье - на 1 см. вправо от срединно-ключичной линии (на 7,5 см. от передней срединной линии тела).

IV межреберье - на 2 см вправо от срединно-ключичной линии (на 8,5 см. от передней срединной линии тела).

III межреберье - по окологрудинной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

Поперечник сердца 11 (3,5+7,5) см. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритм синусовый, регулярный. ЧСС 83 удара в минуту. Побочных шумов сердца нет.

При исследовании пульса: пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, регулярный. Артериальное давления на плечевых артериях справа и слева 110/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения

Слизистые губ, щек, десен розовые, блестящие. Полость рта санирована. Язык розовый, влажный, покрыт налетом бело-серого цвета, сосочки языка не изменены.

Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания, пупок умеренно втянут, оволосение по женскому типу, умеренно выражено, участков с измененной пигментацией не выявлено. От пупка до лонного симфиза по белой линии живота расположен послеоперационный шов линейной конфигурации. При пальпации отмечается болезненность по ходу шва, гиперемии, отека, гнойного отделяемого нет, повязка сухая.

При поверхностной ориентировочной пальпации поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов, расхождения прямых мышц живота нет, симптомов раздражения брюшины нет.

Ординаты печени по Курлову: 9(0)*8*7см.. Пальпаторно нижний край печени не определяется. Селезенка перкуторно см., в положении лежа не пальпируется.

Система мочевыделения

При осмотре область почек без изменений. Симптом Пастернацкого слева положительный. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненны. Мочеиспускание происходит регулярно, преобладает дневной диурез.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы Греффе, Мебиуса, пучеглазие отсутствуют.

Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Нервная система

Со слов больного ухудшения зрения и слуха за последнее время не отмечает. Прямая и содружественная реакции на свет не изменены. Тремора конечностей не отмечается. Дермографизм красный, через 2 минуты исчезает. Память со слов больной не нарушена.

Данные гинекологического исследования

Status gynecologicus

Наружные половые органы без особенностей.

Слизистая влагалища, шейки матки – чистая. Шейка матки цилиндрической формы, плотная. Наружный зев сомкнут. Матка удалена. Левые придатки – тяжистые, движение на шейку матки болезненно. Правые придатки - без особенностей.

Выделения – слизистые, скудные, без запаха.

Слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистые.