Патология органов дыхания

Заболевания легких и плевры являются наиболее частыми осложнениями при ранениях и травмах.

В патогенезе патологии легких при травме имеют значение:

-нарушение центральной регуляции дыхания (при ранениях головного мозга);

-нарушения механики дыхания (при ранениях шеи, груди и живота), нарушения микроциркуляции и диффузионно-перфузионных отношений в легочной паренхиме при шоке, ранениях и кровоизлияниях в легкие;

-нарушения дренажной функции и санация трахеобронхиального дерева, угнетение иммунобиологической резистентности и др.

Заболевания легких и плевры могут быть первичными и вторичными.

Первичные изменения возникают при проникающих ранениях грудной клетки, а также закрытых ее повреждениях. К ним относятся пульмониты, кровоизлияния в ткань легких, ателектазы, гемопневмоторакс, первичная (травматическая) пневмония, травматический плеврит, респираторный дистресс-синдром у взрослых и др. Они являются пограничными с хирургическими осложнениями, возникают в первые часы и сутки после ранения, эффективность их лечения в значительной мере зависит от своевременной и правильной хирургической тактики.

Пневмоторакс развивается при повреждении плевры и попадании воздуха в плевральную полость. Он может быть открытым, закрытым и клапанным. Часто сочетается с гемотораксом.

Клиническая картина определяется быстротой накопления и количеством воздуха и крови в плевральной полости и обычно характеризуется отставанием в экскурсии грудной клетки при дыхательных движениях с поврежденной стороны, появлением коробочного звука (с притуплением в задненижних отделах при гемотораксе), ослаблением дыхания, смещением средостения в противоположную сторону, одышкой, цианозом, тахикардией, снижением АД.

Лечение — первичная хирургическая обработка и герметизация раны, дренирование плевральной полости с аспирацией воздуха и крови с последующей ее реинфузией, противошоковая терапия, применение гемостатических средств. При продолжающемся кровотечении проводят торакотомию и оперативное вмешательство в зависимости от характера повреждения. Как правило, назначают антибиотики для профилактики пневмонии и гнойных осложнений.

Респираторный дистресс - синдром у взрослых.

При травматическом шоке наряду со спазмом артериол большого круга кровообращения происходит спазм посткапилляров и венул малого круга с последующим переполнением кровью капиллярного русла легких. Это сопровождается замедлением кровотока в них, феноменом склеивания форменных элементов крови (образование «сладжей»), образованием микротромбов. Все это приводит к повышению внутрикапиллярного давления, выходу плазмы, вначале в интерстиций, а затем и в просвет альвеол. Этому способствует нарушение проницаемости сосудистой стенки вследствие гипоксии и ацидоза, сопутствующих шоку. Развивается вначале интерстициальный, а затем и альвеолярный отек легких, или шоковое легкое. Этот синдром получил название респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). В альвеолах из отечной жидкости могут выпадать хлопья фибрина, а иногда появляться и гиалиновые мембраны, что резко ухудшает легочный газообмен. Гипоксия приводит к уменьшению образования легочного сурфактанта, что в свою очередь является причиной возникновения микроателектазов и еще больше усугубляет нарушенные вентиляционно-перфузионные отношения в легких.

Кровоизлияния в легкие наблюдаются чаще при ранениях грудной клетки и черепа. При ранениях легкого кровоизлияния локализуются либо вокруг раневого канала, либо в других участках поврежденного легкого, иногда и на противоположной стороне, бывают разнообразной величины, иногда весьма массивные. Кровоизлияния в легкие наблюдаются чаще при ранении пулей уменьшенного калибра, имеющей большой запас кинетической энергии. При этом наряду с кровоизлиянием вокруг раневого канала наблюдаются разрывы альвеол, что дало основание А. П. Колесову и Л. Н. Бисенкову (1983) классифицировать это повреждение как ушиб легкого.

Наиболее частыми симптомами кровоизлияния в легкие являются кровохарканье, одышка, кашель, боли в груди. Кровохарканье начинается сразу после ранения и при небольших кровоизлияниях заканчивается в течение 1—2 суток, а при массивных может наблюдаться до 10 дней. Физикалъное обследование больного позволяет обнаружить в области массивного и поверхностно расположенного кровоизлияния укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, малозвучные мелкопузырчатые хрипы. Мелкие и глубоко расположенные кровоизлияния не сопровождаются какими-либо изменениями перкуторных и аускультативных данных. На рентгенограммеобнаруживается довольно гомогенное затемнение, не совпадающее, в отличие от пневмонической инфильтрации, с анатомическими границами сегмента или доли легкого.

Нередко наряду с кровоизлиянием в легочную ткань развиваются гемоаспирационные ателектазы. Их причиной является аспирация крови в бронхи, реже — сдавление мелких бронхов излившейся кровью. Ателектазы могут развиваться вдали от места повреждения, а иногда и в неповрежденном легком. В области кровоизлияния и ателектаза часто возникает пневмония.

Первичная (травматическая) пневмония является результатом трансформации пульмонита и травматического ателектаза. Средние сроки начала травматического пульмонита приходятся на 3-6-е сутки от момента поражения. Начало в большинстве случаев острое, на фоне обширного кровоизлияния в легочную ткань. Характерны жалобы на боль грудной клетки, кашель с мокротой, кровохарканье, одышку, лихорадку. Перкуторная и аускультативная симптоматика типична. Почти у половины пострадавших пневмония сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью по рестриктивному типу. В общем анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев отмечаются мелкоочаговые инфильтративные изменения. Пневмония чаще развивается на стороне повреждения грудной клетки, в 14-15 % случаев - на противоположной (симпатические пневмонии). Симпатическая пневмония имеет в основе своего развития нервно-рефлекторные расстройства, содружественно возникающие в неповрежденном легком. По своей морфологии она чаще всех мелкоочаговая; участки воспаления расположены паравертебрально.

Пульмонит характеризуется симптоматикой ранения легкого и воспалительных изменений по ходу раневого канала. В зоне раневого канала выделяют области размозжения, ателектаза, массивного кровоизлияния, эмфиземы, аспирации. В клинике преобладают явления кровоизлияния в легкое, которые характеризуются кровохарканьем, болью в груди, одышкой, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в поврежденной области легкого, непродолжительной лихорадкой, умеренным лейкоцитозом, невысоким СОЭ. При рентгенологическом исследовании является неоднородная очаговая инфильтрация, явления ателектаза.