В настоящее время нет единой классификации расстройств голоса, но наиболее часто фониатры и логопеды группируют нарушения в зависимости от степени выраженности: афония, дисфония, фонастения.
По характеру нарушения голосовые расстройства делятся на функциональные и органические.
Под функциональными понимаются расстройства, носящие временный преходящий характер.
Органические связаны с изменениями структуры органа или тканей. Это деление условно, так как функциональные нарушения переходят в органические, и наоборот.
Основным симптомом при заболеваниях гортани у детей является функциональное нарушение голоса — афония или дисфония различной степени выраженности (от легкой охриплости до резкого изменения тембра голоса).
Под афонией понимается полное отсутствие голоса, дисфония — расстройство голоса, связанное с наличием различных добавочных призвуков.
Дисфония может характеризоваться наличием одного или нескольких признаков:
1)различная степень охриплости, обусловленная нарушением дыхания;
|
|
2)гипер- или гипоназальность;
3)изменение интенсивности звучания (слишком тихий или громкий голос);
4)расстройство высоты звучания;
5)изменение просодики, связанное с нарушениями ударения, темпа, мелодики.
Чаще всего приходится сталкиваться с сочетанием или комбинацией нескольких признаков, которые выявляются при дизартрии, ринолалии, заикании.
Психогенная афония
Причинами психогенной афонии чаще всего является стрессовое состояние — испуг, конфликт с родителями, учителями или сверстниками, — которое выступает как пусковой механизм, приводящий к полной потере голоса. Ребенок может общаться только шепотной речью, при этом сохранными остаются безусловные рефлексы: смех, плач, кашель. Голос у таких детей может как внезапно исчезать, так и спонтанно появляться.
При ларингоскопии голосовые складки во время фонации полностью не смыкаются, остается щель, чаще всего овальной формы, до 4-6 мм.
Провести ларингостробоскопическое исследование часто затруднительно из-за отсутствия звучания. Ларингосторобоскопическая картина характеризуется пестротой. Часто с одновременными изменениями частоты и амплитуды колебаний обеих голосовых складок отмечаются односторонние неравномерные их движения. Голосовая щель имеет непостоянную форму. В результате попеременного одностороннего укорочения амплитуд колеблющихся голосовых складок голосовая щель может смещаться из стороны в сторону от средней линии, что и объясняет шепотную фонацию.
При психогенной афонии в связи с отсутствием звучного голоса проведение ларингостробоскопического обследования не представляется возможным, но его можно провести после появления первого, еще неустойчивого, голоса.
|
|
Гипотонусная дисфония
Обусловлена снижением мышечного тонуса голосовых складок. Причинами ее возникновения являются постоянное перенапряжение голосового аппарата, перенесенные ранее острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Иногда слабость гортанных мышц является врожденной. При ларингоскопии голосовые складки чаще имеют обычную окраску, но иногда лишены блеска, тонус их снижен, во время фонации отмечается неполное смыкание.
При ларингостробоскопии преобладают ослабленные колебания малой и средней амплитуды, неполное замыкание голосовой щели: от 2 до 4 мм.
В 75% колебания носят синхронный равномерный характер как по частоте, так и по амплитуде. Более отчетливо, по сравнению со здоровыми, выражен вертикальный компонент колебательного движения. Смещение слизистой оболочки по свободному краю определяется довольно четко, иногда даже усиленно. Голосовая щель часто имеет вид вытянутого овала, реже — форму треугольника в заднем и частично среднем отделе с основанием, обращенным к межчерпаловидному пространству, и линейную форму.
Гипертонусная дисфония
Нарушение голоса, вызванное повышением мышечного тонуса голосовых складок. Причина нарушения фонации чаще всего связана с использованием твердой атаки голосообразования и чрезвычайно громким голосом.
Во время фонации голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате появляется гиперемия и небольшая отечность их свободного края.
При ларингостробоскопии в 60% случаев голосовые складки выглядят неподвижными, находятся в напряженном сомкнутом состоянии. Иногда подобная неподвижность сочетается с очень кратковременными периодами быстро затухающих колебательных движений с малой амплитудой.
Гипо-гипертонусная (смешанная) дисфония
Характеризуется пониженным тонусом голосовых и повышенной активностью вестибулярных складок. Чаще всего эта форма наблюдается после острого ларингита, трахеита, папилломатоза гортани, когда компенсаторно в процесс фонации включаются вестибулярные складки, а голосовые не функционируют. При осмотре гортани вестибулярные складки обычно увеличены в размерах, иногда гиперемированы и во время фонации соприкасаются друг с другом, прикрывая голосовые. Смыкание вестибулярных складок может быть полным или частичным, что зависит от степени гипертрофии и силы мышечного сокращения во время фонации. При неполном смыкании голосовые складки и их свободный край трудно обозримы.
При ларингостробоскопии колебания голосовых складок ослабленные, равномерные с неполным закрытием голосовой щели и смещением слизистой оболочки по свободному краю. Амплитуду колебаний бывает трудно определить из-за гипертрофированных вестибулярных складок, нередко можно наблюдать сокращения (подергивания) их слизистой оболочки. В некоторых случаях провести ларингостробоскопию бывает невозможно.
Мутация*
Особый интерес представляют нарушения голоса в период мутации. Причины мутационных нарушений голоса можно подразделить на местные, нервно-психические, сенсорные и гормональные. К числу местных факторов следует отнести ускоренный рост гортани с увеличением длины, ширины голосовых складок, с увеличением хрящей гортани и образованием «адамова яблока» в период полового созревания мальчиков. Длина голосовых складок увеличивается до 1 см, в то время как у девочек на 3—4 мм. В этот период нарушается согласованная деятельность голосовых и перстнещитовидных мышц. Во время фонации отмечается их резкое напряжение с преобладанием перстнещитовидных мышц, в результате чего гортань смещается кверху и несколько кпереди. Голосовые складки вибрируют не всей своей массой, как у взрослых, а лишь в области их свободного края. Голос имеет очень высокую тональность, вплоть до фальцета. Это свидетельствует о том, что такие дети не овладели способностью перестраивать свои корковые импульсы на функционирование гортани в новых условиях.
|
|
Пациенты с мутационной дисфонией часто являются единственным ребенком в семье с сильной привязанностью к матери. Часто эти дети воспитываются без отца, и они бессознательно настраиваются на материнский голос. Сохранению детского голоса высокой тональности нередко способствует также наряду с семейными конфликтами и реакция упрямства, упорное желание подростков сохранить прежний голос, их психологическая установка — противостоять возмужанию. В некоторых случаях это обусловлено участием в школьном хоре и исполнением репертуара, требующего высокого звучания голоса.
Сенсорные факторы также могут поддерживать мутационные нарушения. Имеется в виду немузыкальность, при которой у пациента отсутствует правильное слуховое представление о тональности его речевого голоса. Большое значение в период мутации имеют психоэмоциональные факторы для выработки новых голосоречевых кинестезий. Ребенок часто стесняется своего нового низкого голоса, стремится сохранить прежний высокий, что не приводит к закреплению нового условного рефлекса, голос остается дисфоничным. Чаще всего такие отклонения наблюдаются в неполных семьях, где ребенка воспитывает одна мать, а также в семьях с поздним ребёнком, где родители излишне его опекают. Подросток психологически не подготовлен к появлению нового низкого голоса.
Причинами патологической мутации могут выступать острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, которые осложняют течение мутации и мешают закреплению нового голосового стереотипа.
Перенапряжение голоса в период мутации также отрицательно сказывается на формировании нового механизма голосообразования.
|
|
Для исследования связи развития мутационной дисфонии с дисфункцией половых желез Ю.С. Василенко провел изучение гормонального профиля у 40 подростков и юношей, страдающих мутационной дисфонией. В качестве гормонов, подлежащих определению у лиц с мутационной дисфонией, был выбран тестостерон, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий и соматотропный гормоны. Выбор этих гормонов был не случаен. Так, например, тестостерон является основным гормоном, который наряду с соматотропным способствует завершению физического и полового созревания мальчиков к концу пубертата. Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны относят к гонадотропным, они действуют непосредственно на половые железы, вырабатывающие тестостерон. Соматотропный гормон, или соматотропин, стимулирует процессы роста. Действие соматотропного гормона сказывается особенно сильно на развитии костной и хрящевой ткани. Этот гормон стимулирует рост и развитие внутренних органов.
На основании проведенного исследования установлено, что у подавляющего большинства подростков с мутационной дисфонией содержание гормонов было в пределах нормы. У 18 человек содержание тестостерона в крови соответствовало нижней границе нормы. У 4 пациентов уровень тестостерона при неоднократном исследовании оказывался стабильно ниже нормы, а содержание лютеинизирующего гормона было повышенным. Подобные гормональные изменения характерны для задержки полового развития и могут быть причиной развития нарушений голоса.
Таким образом, на основании проведенных исследований уточнено, что в этиологии мутационной дисфонии наряду с другими факторами играют роль гормональные изменения, проявляющиеся задержкой полового развития. Но они встречаются в повседневной работе отоларинголога или фониатра не часто.
Нарушения в эндокринной системе приводят к стойким выраженным изменениям голоса. При гипофизарных расстройствах у подростков мутации не наступает, так как не происходит специфических изменений, связанных с ростом и оссификацией скелета гортани.
В зависимости от сроков начала и окончания и продолжительности мутации выделяют:
1) преждевременную мутацию;
2) неполную (незавершенную) мутацию;
3) пролонгирующую мутацию;
4) вторичную мутацию.
Преждевременная мутация вызывается патологически ранним половым созреванием мальчиков в возрасте 8—10 лет, сопровождается ускоренным ростом гортани и значительным снижением тональности голоса; обусловлена повышенной продукцией половых гормонов в организме такого ребенка или приемом гонадотропных гормонов.
Неполная (незавершенная) мутация наблюдается часто при замедленном, позднем или продолжительном мутационном процессе. Эти формы мутационных изменений обычно протекают при нормальном содержании половых гормонов в крови у пациентов. Причинами их развития могут служить нервные потрясения, выраженное нарушение слуха. Больные жалуются на охриплость, пониженную работоспособность голосового аппарата, на то, что их часто при разговоре по телефону принимают за женщин. Основная частота разговорного голоса повышена по сравнению с нормой от квинты до октавы. Нижний диапазон голоса ограничен. В голосе отмечается придыхание. При ларингоскопии голосовые складки выглядят гладкими с усиленным сосудистым рисунком и с разрыхлением слизистой оболочки. Ларингостробоскопически определяется малая амплитуда фонаторных колебаний голосовых складок, фаза закрытия укорочена или отсутствует.
Затянувшаяся (пролонгирующая) мутация продолжается в течение 3—7 и более лет. Голос при этом сохраняет фальцетное звучание с различной степенью охриплости.
Вторичная мутация — мутационные изменения, возникающие после 20 лет, когда уже завершилась смена голоса и пубертатный парез чаще связан с гормональной перестройкой.
Кроме того, различают: извращенную мутацию, мутационный фистульный голос, фальцетный голос.
Извращенная мутация является редким нарушением, которое наблюдается у девочек во время пубертата и характеризуется значительным снижением тональности голоса, который принимает теноровое, баритональное или даже басовое звучание. Гортань у таких девочек по размерам соответствует мужской. Причина этой формы мутации связана с заболеванием эндокринных желез.
Мутационный фистульный голос наблюдается у лиц, у которых гортань имеет нормальные мужские размеры. Голосовые складки часто выглядят длинными, с гладкой поверхностью, обычной окраски, иногда с усиленным сосудистым рисунком. Однако отмечается избыточное напряжение перстнещитовидной мышцы и голосовых складок Основная частота речевого голоса сильно повышена, в большинстве случаев на октаву. Голос звучит чисто, иногда резко, пронзительно или с придыханием. Способность к повышению голоса ограничена. Во время речи голос иногда приобретает нормальный мужской тембр. При ларингостробоскопии имеются регулярные, равномерные колебания небольшой амплитуды с укороченной фазой закрытия.
Наиболее частым нарушением голоса в период мутации является персистирующий фальцетный голос. Расстройство возникает вследствие непостоянного чрезмерного напряжения т. cricothyreoideus, что в свою очередь приводит к излишнему натяжению голосовых складок. Гортань при этом занимает высокое положение, образуется фальцетный голос.
Диагностика мутационной дисфонии для врачей, которые редко встречаются с данной патологией, может представлять определенные трудности. Это объясняется тем обстоятельством, что при ларингоскопии часто наблюдается гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, их некоторая пастозность, повышенное содержание слизи. Подобное состояние некоторые врачи ошибочно оценивают как острый, подострый или хронический ларингит и назначают противовоспалительное лечение (включая антибиотики), которое, разумеется, не приводит к излечению. При фонации часто наблюдается неполное смыкание голосовых складок в задних отделах в виде мутационного «треугольника», однако эти ларингоскопические изменения во время мутации вовсе не обязательны.
Для правильной диагностики мутационной дисфонии следует большое значение придавать слуховой оценке голоса, который является продуктом деятельности голосового аппарата и содержит весьма ценную информацию о его функциональном состоянии. При мутационной дисфонии речевой голос не соответствует возрасту, он имеет высокую тональность, часто срывается или на фальцет, или на басовое звучание. Поэтому частично можно согласиться с высказыванием, что мутационная дисфония не только слышима, но и видима.
Мутационные изменения в голосе девочек не так заметны, как у мальчиков, так как увеличение гортани у них невелико и происходит в основном по вертикальной оси.
В зависимости от начала мутации выделяют преждевременную и запоздалую мутационные дисфонии. Преждевременная мутация, как правило, обусловлена нарушениями в эндокринной системе, ранним половым созреванием. Запоздалая мутация начинается в 18—20 лет и может быть вызвана расстройствами гормонального статуса, а также может быть обусловлена психоэмоциональной неподготовленностью подростка к смене голоса.
Задержка полового развития, нарушение функции половых желез является причиной евнухоидного голоса. Гортань у таких больных не развита, надгортанник свернут, голосовые складки тонкие, голос высокий, напоминает женский.
При ринолалии и дизартрии наряду с нарушением звукопроизношения изменения просодической стороны речи являются одним из симптомов комплексного речевого дефекта, поэтому расстройства голоса у этой категории детей в период мутации имеют свои специфические особенности, так же, как у подростков с нарушениями слуха.
У тугоухих детей анатомически здоровый голосовой аппарат, поскольку у глухих младенцев сохранны эмоционально-обусловленные голосовые реакции (смех, плач, гуление). Нарушение процесса звуковосприятия приводит к изменению и несформированности просодической стороны речи, которые проявляются различными нарушениями голоса и интонации.
У слабослышащих и глухих детей расстройства голоса характеризуются нестабильным ларингеальным тоном, гипер- или ги-поназальностью, фальцетным механизмом голосообразования, охриплостью, нарушением ритма и монотонностью интонаций. Как правило, в пубертатный период эти изменения усугубляются и могут стать причиной патологической мутации.
При ларингоскопии у всех обследованных выявляются типичные физиологические изменения: гиперемированные, отечные голосовые складки, незначительное скопление слизи, недосмыкание голосовых складок во время фонации в задних отделах, вследствие чего в голосе подростков происходят характерные изменения тембра звучания. Как правило, «воспалительная реакция» значительно снижается при понижении тональности и замене фальцетного механизма голосообразования.
Голос подростков характеризуется непостоянством и вариабельностью: тональность звучания меняется в пределах октавы с понижением или повышением частоты основного тона за счет дискоординации в работе головного и грудного резонаторов.
Акустическое исследование голоса и изучение функциональных показателей обнаружило повышение основного тона у подростков с нарушенным слухом по сравнению со слышащими в среднем на 40 Гц, сужение «голосового поля», уменьшение времени максимальной фонации в среднем на 5 секунд по сравнению с детьми без речевой патологии.
У обследованных с нормальным слухом и без речевой патологии мутационные изменения в голосе протекают в течение 2—6 месяцев в возрасте 13—14 лет, у подростков со сниженным слухом и речевой патологией мутация начинается в 14—15 лет и в среднем продолжается 2 года.
Подростки по-разному реагируют на появившийся у них голос. Нами выделено две группы: безразлично относящиеся и болезненно реагирующие. Первую группу в основном составляют дети со сниженным слухом и речевой патологией, во второй преобладают юноши, обучающиеся пению.
Глава 2. Органические нарушения голоса
Острый и хронический ларингит
Стробоскопические данные при остром и хроническом диффузном ларингите имеют много общего. Фонаторные колебания наблюдаются приблизительно в 83-85% случаев, в остальных — голосовые складки находятся в сомкнутом состоянии и выглядят неподвижными. При определении характера колебаний они неравномерны как по амплитуде, так и по частоте у половины больных. Эти изменения могут быть как на обеих голосовых складках, так и более выражены на одной из них. Амплитуда колебаний чаще бывает малой, а сами движения ослабленные. При остром и хроническом ларингите феномен смещения слизистой оболочки в области свободного края часто отсутствует, все перечисленные показатели часто находятся в корреляционной зависимости с характером воспалительного процесса. Проводя противовоспалительное лечение, можно наблюдать не только улучшение состояния слизистой оболочки гортани, но и динамику восстановления измененных показателей стробоскопической картины гортани. В первую очередь исчезает неравномерность в частоте колебаний обеих голосовых складок. Фонаторные колебания становятся более стабильными по амплитуде. В дальнейшем происходит нормализация темпа колебаний, восстанавливается краевое смещение слизистой оболочки в области свободного края.
Краевой и односторонний хордит
Наряду с диффузными формами острого и хронического ларингита встречаются локальные, к их числу относятся краевой и односторонний хордит — воспаление одной голосовой складки.
Краевой (маргинальный) хордит клинически проявляется отечностью и покраснением свободного края голосовых складок. Чаще всего стробоскопическая картина соответствует картине, наблюдаемой при гипертонусной дисфонии. Типичные фонаторные колебания в большинстве случаев не определяются, голосовые складки находятся в плотно сомкнутом состоянии. При наличии же колебательных движений отчетливо видно резкое сжатие краевых отделов в момент их смыкания. Амплитуда колебаний при этом уменьшена, феномен смещения слизистой оболочки отсутствует. Реже стробоскопические данные при краевом хордите характеризуются ослабленными, медленными колебаниями голосовых складок с достаточно хорошо видимым смещением слизистой оболочки по свободному краю, как при гипотонусной дисфонии. Иногда замыкание голосовой щели может быть неполным. В момент фонации наблюдается узкая линейная щель до 1—1,5 мм.
Узелки и полипы голосовых складок
Узелки голосовых складок вызваны в первую очередь неправильной техникой голосообразования, чрезмерно активным смыканием голосовых складок и форсированной твердой атакой. Их нередко называют «узелки крикунов». Они чаще наблюдаются у мальчиков, чем у девочек (соотношение 3:1) в возрасте от 5 до 10 лет. Узелки голосовых складок представляют микроскопические изменения слизистой оболочки, возникающие в передней трети голосовых складок, в так называемой «узелковой зоне», голосовые складки структурно изменены образованиями 1-2 мм в диаметре. При узелках голосовых складок фонаторные колебания обычно сохранены (86%), реже (14%) — отсутствуют. Во втором случае голосовые складки находятся в приведенном и напряженном состоянии, соприкасаясь друг с другом в области узелков, в то время как между другими отделами остается узкая линейная щель до 1—3 мм в передней трети и до 2—3 мм в средней и задней трети (форма «песочных часов»).
При наличии фонаторных движений колебания чаще носят равномерный характер с малой и средней амплитудой, краевым смещением слизистой оболочки с положительным стробоскопическим комфортом. Но наряду с такими фонаторными колебаниями наблюдаются и неравномерные. Особенно это отмечается при неодинаковых узелках справа и слева, т.е. тогда, когда один узелок становится более крупным. На стороне более крупного узелка движения голосовых складок изменены значительнее, чем там, где узелок меньше по размеру. Это различие проявляется в более замедленных, ослабленных фонаторных колебаниях голосовых складок, в отсутствии смещения слизистой оболочки в области основания крупного узелка. Однако и при небольших по размеру узелках смещение слизистой оболочки может отсутствовать. Наличие или отсутствие смещения может быть использовано для дифференциальной диагностики незрелых («мягких», «молодых») и зрелых («твердых», «старых») узелков. При «мягких» узелках феномен смещения слизистой оболочки не нарушен, а при «твердых» — отсутствует. В практике этот показатель имеет значение для последующего выбора метода лечения. «Мягкие» узелки лечат консервативно, а «твердые» требуют хирургического воздействия. У детей предпочитают щадящие методы.
При полипах голосовых складок отклонения от нормальной ларингостробоскопической картины более выражены, чем при узелках. Отмечается корреляционная зависимость между характером, размером образования и степенью тех изменений, которые обнаруживаются при стробоскопическом исследовании. Так, при отечно-фиброзных полипах чем крупнее образование, тем чаще отмечается отсутствие фонаторных колебаний голосовых складок. В тех случаях, когда они сохранены, характер их асинхронный, ослабленный, отмечается малая амплитуда с неполным включением всей массы голосовой складки.
При ангиоматозных полипах, сравнительно легко диагностируемых при ларингоскопии по их ярко-красному цвету, нарушение фонаторных колебаний более значительно. Нередко полное выпадение вибрации наблюдается даже при незначительных размерах сосудистого полипа. Восстановительный период (нормализация стробоскопических показателей) после хирургического удаления этих образований более продолжительный, чем при отечных и отечно-фиброзных формах.
Папилломатоз гортани
Доброкачественная опухоль гортани у детей; вызывает нарушение голоса в виде дисфонии, патологического крика, афонии и хрипящего дыхательного стридора. Папилломы чаще всего возникают в возрасте от двух до четырех лет. Одни авторы относят папилломатоз гортани к вирусным заболеваниям, другие связывают с иммунодефицитом. Причинами папилломатоза гортани являются экологические факторы, в частности повышенная радиация.
Как правило, папилломы в детском возрасте имеют обширное распространение, что резко ограничивает подвижность голосовых складок, затрудняет дыхание и может привести к легальному исходу. Лечение папилломатоза гортани хирургическое. Многократное оперативное воздействие приводит к Рубцовым изменениям голосовых складок, вызывает психотравмирующие психологическое воздействие. Современные методы преодоления папилломатоза гортани являются комплексными, сочетающими хирургическое лечение, коррекцию иммунного статуса, фониатрическое и логопедическое воздействие.
Парезы и параличи гортани*
У больных с парезами и параличами гортани ларингоскопически отмечается отсутствие при фонации приводящих движений на стороне поражения и отводящих — во время дыхания. Большую роль в дифференциальной диагностике этих заболеваний оказывает стробоскопический контроль. При парезах гортани на стороне поражения во время ларингостробоскопии отмечаются ослабленные, вялые колебания голосовых складок с малой амплитудой и смещением слизистой оболочки в области свободного края. При параличах гортани фонаторные колебания отсутствуют.
В большинстве случаев голосовая складка как при парезе, так и при параличе бывает напряженной за счет натяжения щитоперстневидной мышцы, иннервируемой верхнегортанным нервом. В тех случаях, когда нерв поврежден, голосовая складка расслаблена. При ларингостробоскопии складка совершает беспорядочные, хлопающие колебания в вертикальной плоскости, обусловленные аэродинамическими условиями. Нельзя путать эти движения с типичными фонаторными движениями в горизонтальной плоскости.
* Парез — частичное ограничение подвижности голосовых связок сроком до 6 месяцев.
Паралич — полная неподвижность голосовых связок сроком более 6 месяцев.
РАЗДЕЛ IV
Восстановительная работа по преодолению нарушений голоса у детей и подростков