Течение и прогноз

Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболевания, своевременности начатого лечения. Средняя продолжительность жизни больных без лечения около 6 лет.

92. Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля. Спиноцеребеллярные дегенерации – болезнь Фридрейха. Клиника, диагностика, лечение.

СЕМЕЙНАЯ СПАСТИЧЕСКАЯ ПАРАПЛЕГИЯ, болезнь Штрюмпеля - хроническое прогрессирующее заболевание, основным признаком которого является двустороннее поражение спинальных пирамидных путей.

Заболевание является наследственным и может передаваться как по доминантному, так и по рецессивному типу. Большинство случаев семейной спастической параплегии наследуется по рецессивному типу. Эти случаи, как правило, являются более тяжелыми. Чистые формы семейной спастической параплегии большей частью наследуются доминантно. Высокий процент заболевания братьев - сестер как при доминантном, так и при рецессивном наследовании дал возможность некоторым авторам высказать предположение о существовании нескольких патологических генов, ответственных за развитие заболевания с синдромом семейной спастической параплегии, причем для каждого из этих генов характерен определенный возраст начала болезни.

Патологическая анатомия семейной спастической параплегии характеризуется "комбинированным системным заболеванием спинного мозга". Наиболее выражено перерождение боковых пирамидных путей, к которому нередко присоединяются менее выраженные перерождения в столбах Голля, передних пирамидных пучках, спино-церебеллярных путях. Имеют место также изменения в мозговой коре, главным образом в ирецентральной извилине.

В клиническом отношении семейная спастическая параплегия довольно гетерогенное заболевание. Лишь сравнительно небольшая часть опубликованных случаев соответствует картине чистой семейной спастической параплегии, первоначально описанной Штрюмпелем. В этих семьях основное проявление заболевания - спастический парапарез нижних конечностей с преобладанием спастичностч над явлениями пареза. По современным представлениям это объясняется преимущественным поражением экстрапирамидных волокон, берущих начало в 6-м поле мозговой коры и идущих в составе пирамидных систем.

Заболевание развивается постепенно, вначале появляется быстрая утомляемость ног, их тугоподвижность. Объективно в ранней стадии заболевания отмечается повышение мышечного тонуса в нотах, повышение сухожильных рефлексов, патологический рефлекс Бабинского. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, появляются клонусы стоп и коленных чашек, другие патологические рефлексы разгибательного и огибательного типа (Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Бехтерева-Менделя, Жуковского), значительно нарастает тонус и появляется слабость в мышцах ног. Полного паралича, однако, не наблюдается. Постепенно развивается характерная спастическая походка - приведенные бедра, per equino-varus. Могут иметь место контрактуры и деформации суставов. Вызываются защитные рефлексы. Кожные рефлексы в большинстве случаев сохраняются, так же как и функции тазовых органов. Нарушения чувствительности, расстройства координация отсутствуют, интеллект сохранен. Руки вовлекаются в патологический процесс значительно позже и не во всех случаях заболевания. Отмечается повышение тонуса в мышцах рук по- спастическому типу, повышение сухожильных рефлексов, вызываются аналоги патологических рефлексов; часто встречаются псевдобульбарные симптомы.

В большинстве случаев заболевания к синдрому спастической параплегии присоединяются признаки поражения других систем. Наиболее часто отмечается сочетание признаков семейной спастической параплегии и наследственных атаксий - Фридрейха и Пьера-Мари. Описаны различные переходные формы между этими заболеваниями, а также между семейной спастической параплегией и амиотрофическими синдромами. Вопрос о том, вызываются ли эти формы самостоятельным патологическим геном или являются различными фенотипическими проявлениями одного и того же процесса, в настоящее время не решен.

К картине семейной спастической.параплегии могут присоединяться также атрофия зрительных нервов, нистагм, слабость наружных мышц глаза, дизартрия, различные степени изменения психики, интенционное дрожание, экстрапирамидные гиперкинезы, эпилептические припадки.

При семейной спастической параплегии - даже внутри одной семьи - отмечаются большие колебания возраста начала болезни. В отдельных семьях появление первых признаков болезни колебалось от раннего детства до 40-60 лет. В случаях чистой семейной спастической параплегии заболевание большей частью начинается во втором десятилетии жизни. Течение болезни медленное, неуклонно прогрессирующее. Больные могут доживать до преклонного возраста. В ряде случаев отмечалось появление первых признаков болезни или значительное нарастание имеющихся симптомов после различных инфекций.

Семейную спастическую параплегию необходимо дифференцировать в первую очередь с рассеянным склерозом. В отличие от последнего при семейной спастической параплегии отмечается неуклонно прогрессирующее течение, преобладание спастичности над парезом, длительная сохранность кожных рефлексов, функций тазовых органов, отсутствие чувствительных нарушений, изменений спинномозговой жидкости. Решающее значение имеют данные о наследственном характере заболевания.

Сходную с семейной спастической параплегией клиническую картину могут давать, особенно в начальной стадии, опухоли, арахноидиты и другие процессы, вызывающие компрессию спинного мозга. Постановке правильного диагноза в данном случае помогает выявление чувствительных расстройств, указывающих на определенный уровень поражения спинного мозга, изменения спинномозговой жидкости.

Сифилитическое поражение спинного мозга, при котором так же может иметь место поражение боковых столбов, в большинстве случаев сопровождается другими симптомами (характерные зрачковые расстройства, и др.), свидетельствующими о многоочаговости процесса, патологическими изменениями (спинномозговой жидкости. Отсутствуют указания на наследственную природу страдания.

В случаях сочетания семейной спастической параплегии с амиотрофиями необходимо проводить дифференциальный диагноз с боковым амиотрофическим склерозом. В отличие от последнего семейная спастическая параплегия в подавляющем большинстве случаев начинается в молодом возрасте, не сопровождается бульбариыми расстройствами, фасцикулярными подергиваниями. Для бокового амиотрофического склероза характерны атрофии мелких мыши кистей, которые не отмечаются при семейной спастической параплегии.

Сходную с семейной спастической параплегией клиническую картину может давать болезнь Литтля, при которой также отмечается нижний спастический парапарез. В отличие от семейной спастической параплегии последнее заболевание является врожденным и в части случаев характеризуется постепенным улучшением клинических симптомов.

Лечение симптоматическое. Применяются препараты, снижающие мышечный тонус: седуксен, элениум, мидокалм, мелликтин. Из физиотерапевтических процедур показано применение диадинамической терапии (воздействие токов различной характеристики) и парафиновых аппликаций на напряженные мышцы нижних конечностей. Массаж должен быть избирательным и применяется с целью уменьшения мышечной гипертонии. В лечебной гимнастике используются пасивные движения, упражнения для расслабления мышц.

93. Прогрессирующие мышечные дистрофии: принципы диагностики, лечение. Миодистрофии Дюшенна, Ландузи-Дежерина, Эрба-Рота.

Прогрессирующие мышечные дистрофии — обширная группа наследственных заболеваний, у детей рассматриваемого возраста встречаются лишь немногие из них.
В целом группа прогрессирующих мышечных дистрофий характеризуется прогрессирующей слабостью, утомляемостью и атро-фиями скелетных мышц, причем иногда поражается и сердечная мышца. При электромиографическом исследовании отмечается снижение амплитуды осцилляции, большое число полифазных потенциалов. При исследовании биопсированных мышц в них определяются дистрофические изменения, иногда сопровождающиеся разрастанием соединительнотканных элементов, нарушениями структуры и проницаемости стенки сосудов.

Патогенез мышечной дистрофии, по-видимому, неоднозначен для всех нозологических форм. Предполагается, что наряду с первичным нарушением структуры и метаболизма мышечного волокна при ряде заболеваний генетически детерминированный первичный молекулярный дефект приводит к нарушению нейротрофического влияния на мышечную ткань; в других случаях имеет место первичное нарушение структуры мембран клеток; не исключено, что в ряде случаев источником дистрофических изменений в мышце являются нарушения трофики, обусловленные сосудистой патологией или дефектом соединительной ткани.

При биохимических исследованиях могут выявляться усиленный распад мышечных белков, нарушения трансмембранного транспорта ионов и полимерных молекул. В крови могут быть сдвиги кислотно-щелочного равновесия метаболического и дыхательного генеза. Описывают также неспецифические изменения углеводного обмена, гипераминоацидурию, накопление в мышцах липидов и др. Постоянными характерными симптомами грубого дистрофического процесса являются повышение активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови и повышение содержания креатинина в моче.

Прогрессирующие мышечные дистрофии дифференцируют с амиотрофией Верднига—Гоффмана, врожденными прогрессирующими миопатиями, гликогенозами, миопатиями вследствие накопления липидов, последствиями полиомиелита и других нейроинфекций, дерматомиозитом.
Лечение мышечной дистрофии аналогично лечению спинальной амиотрофии Верднига—Гоффмана.

Прогрессирующая псевдогипертрофическая мышечная дистрофия Дюшена — наиболее часто встречающаяся форма ПМД у детей раннего возраста (27:100 000 новорожденных). Заболевание описано G. Duchenne и S. Cruveilheir в 1853 г. Болеют почти исключительно мальчики, поскольку рецессивный ген локализован в Х-хромосоме. Пенетрантность мутантного гена — 100%. Редкие случаи заболевания у девочек связывают либо с инактивацией Х-хромосомы, содержащей нормальный аллель, либо с существованием клинически аналогичного заболевания, но обусловленного аутосомным геном.

Особенностью гистологических изменений при этой форме патологии являются выраженные дегенеративные изменения мышечных волокон с наличием некроза, фагоцитоза и замещение их жировой и соединительной тканью.

Заболевание проявляется слабостью проксимальных мышц ног и тазового пояса. Одновременно или несколько позже в патологический процесс вовлекается мускулатура плечевого пояса и верхних конечностей. Характерны осиная талия, крыловидные лопатки, симптом свободных надплечий, утиная, раскачивающаяся походка. Уже на ранних стадиях заболевания наблюдаются псевдогипертрофии мышц, особенно ягодичных и икроножных. Рано формируются контрактуры. Угасают сухожильные и надкостничные рефлексы. В поздних стадиях поражаются мышца сердца, дыхательная мускулатура, мышцы лица. Кроме этого, нередко наблюдаются такие вегетативные и эндокринные расстройства, как ожирение, гипергидроз. Характерно снижение интеллекта по типу органической деменции.

Учитывая локализацию мутантного гена в Х-хромосоме, предложена профилактика рождения больных детей путем антенатального определения пола плода гетерозиготных женщин. Сыновья этих женщин оказываются пораженными с вероятностью 50%. Высокий риск и тяжесть заболевания оправдывают прерывание беременности при плодах мужского пола.