Мікробіологія, вірусологія та імунологія

1. Фармакологія
2. Рентгенологія
3. Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базові знання та вміння (залишковий рівень), засвоїти інформацію про кафедру та клінічну базу, отримати теоретичні знання, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1. Методика дослідження клінічного перебігу хірургічного захворювання (опитування хворого та фізікальне обстеження)
2. Методика формування попереднього діагнозу захворювання
3. Методика складання діагностичної програми та аналіз результатів дослідження

4. Методика формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі класифікації захворювань

1. Принципи формування лікувальної програми.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність дисципліни «Хірургія»
2. Повторення мінімального базового рівня знань з дисциплін за І-ІІІ курси для визначення залишкового рівня
3. Засвоєння теоретичних знань з методики курації хірургічного хворого: опитування і фізікальне обстеження, формування попереднього діагнозу, розробка діагностичної програми, проведення диференційного діагнозу, формування клінічного діагнозу з урахуванням клініко-статистичних класифікацій, визначення лікувальної програми.

Практичні навичкі, які закріплені за практичним заняттям:

1. Опитування хворого (збирання скарг, анамнезу хвороби та анамнезу життя)

2. Фізікальне обстеження хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускультація)

Особливості виконання практичних навичок по обстеженню хворих:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1) локалізація болю

2) інтенсивність болю

3) ірадіація болю

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1) нудота

2) блювота

3) зміни стільця

4) зміни температури тіла

5) зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1) яке отримував лікування до надходження в клініку

2) коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі причини виникнення захворювання

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1) кількість вагітностей

2) кількість родів

3) дата останніх місячних

4) чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1) ступінь тяжкості стану хворого

2) поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3) температура тіла, частота пульсу

4) стан язику (сухий, вологий)

5) стан зеву та мигдалин

6) стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1) втягнутий, здутий

2) симетричний, асиметричний

3) ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

Пальпація (в тому числі ректальне обстеження):

А) Локалізація болю та напруги м`язів, наявність інфільтрату

Б) Визначення симптомів захворювання

В) Визначення перитонеальних симптомів та їх локалізація

Г) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота

Описання місцевого статусу хвороби (Status localis):

Для прикладу наводиться практичне дослідження та написання місцевого статусу при одному з гострих захворювань черевної порожнини:

Язик хворого вологий, в к р и т и й білою плівкою. Живіт с и м е т р и ч н и й, передня черевна с т і н к а в правій здухвинній ділянці відстає в акті дихання, при поверхневій пальпації в правій здухвинній ділянці має місце помірне напруження м'язів. При глибокій пальпації інших ділянок живіт м'який, не болючий. В правій здухвинній ділянці знайдено виражену болючість. Печінка та селезінка не пальпуються. В подальшому помічено посилення болю в положенні на лівому боці (симптом Ситковського), при глибокій пальпації в положенні на лівому боці (симптом Бартом`є - Міхельсона), при поштовхувані в лівій здухвинній ділянці (симптом Ровзінга), при глибокій пальпації під час піднімання хворим розігнутої правої ноги (симптом Образцова). Біль посилюється також при швидкому проведенні рукою від лівого підребір`я до правої здухвинної області (симптом Воскресенського). Болючість значно посилюється при швидкому віднятті руки після повільного надавлювання в правій здухвинній ділянці (симптом Щоткіна - Блюмберга). При перкусії зона печінкової тупості збережена, у відлогих місцях черева - тимпаніт, при перкусії правої здухвинної ділянки посилена болючість (симптом Роздольського). При аускультації черева перистальтичні шуми вислуховуються чітко. При ректальному дослідженні: тонус анального жому збережений, помітна болючість і незначне нависання правої стінки прямої кишки. При вимірюванні аксілярної та ректальної температур різниця досягає 1,0⁰ С. На рукавичці кал звичайного кольору.

На підставі отриманих даних формується попередній діагноз:

Приклад обґрунтування попереднього діагнозу у хворого:

Враховуючи скарги хворого на:

біль в правій здухвинній ділянці, постійного колючого характеру, помірної

інтенсивності, без іррадіації, біль на початку захворювання виник в епігастрії і через 3-4 години змістився в праву здухвинну ділянку - симптоми Кохера –Волковича (або симптом переміщення болю; або симптом симуляції виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки);

нудоту, співпадаючу з виникненням болю, інколи одноразову блювоту;

дані анамнезу, які свідчать, що захворювання виникло гостро, без зв'язку з можливими провокуючими факторами (не було порушення дієти, фізичних та психоемоційних перевантажень, зловживання палінням та алкоголем і т. ін.), так би мовити серед повного здоров'я (частіше біль виникає під час нічного відпочинку);

наявність незначної слабкості, субфебрильної температури (37,3-37,8° С), тахікардії;

при місцевому огляді - язик вологий, вкритий сірою плівкою. Живіт симетричний, права здухвинна ділянка "відстає" в акті дихання. При поверхневій пальпації є місцеве рефлектор-

не напруження м'язів передньої черевної стінки ("захисне напруження" м'язів). При глибокій пальпації - локальна болючість. Позитивні симптоми Ситковського, Ровзінга, Бартом`є - Міхельсона, Роздольського, Образцова, Воскресенського, Щоткина-Блюмберга. При пальцевому ректальному дослідженні - болючість правої передньобокової стінки

прямої кишки; різниця ректальної і аксілярної температур більше 1,0° С;

- можна встановити попередній діагноз - гострий апендицит.

3.Додаткові дослідження:

Лабораторні дослідження та їх результати

Апаратні (інструментальні) дослідження та їх результати

Консультації суміжних фахівців та їх рекомендації.

Додаткові дослідження необхідні для:

1) уточнення діагнозу;

2) підготовки та проведення лікування (консервативного чи оперативного) – треба знати стан організму хворого, наявність та перебіг супутніх чи невиявлених захворювань, наприклад, з боку серцево-судиної системи або цукровий діабет, тощо;

3) контроля ефективності лікування під час його проведення та по закінченні (при виписці).

4.На підставі аналізу скарг, анамнезу хвороби та життя, даних фізікального обстеження та отриманих даних додаткових досліджень визначаються захворювання для диференційної діагностики та проводиться диференційний діагноз:

Приклад проведення диференційного діагнозу після визначення переліку подібних захворювань:

Наявність деяких схожих клінічних проявів захворювання курованого хворого і гострого холециститу зумовлює необхідність проведення диференційної діагностики між ними.

Такими схожими проявами є скарги на біль в животі, нудоту, блювоту.

Анамнестично - гострий початок захворювання.

Об`єктивно: - підвищення температури тіла, резистентність (напруження) м'язів передньої черевної стінки, місцева болючість при глибокій пальпації, наявність симптомів подразнення очеревини та запальні зміни в клінічному дослідженні крові.

Проте, уважне порівняння навіть схожих проявів та вилучення патогномонічних симптомів (характерних тільки для одного з цих захворювань), дозволяє виключити діагноз гострого холециститу.

Так, больовий синдром у курованого хворого характеризується наявністю інтенсивного колючого болю, який локалізується в правій здухвинній ділянці, не має іррадіації, не полегшується при використанні спазмолітиків.

Біль при холециститі відзначається значною інтенсивністю, локалізується в правій підреберній ділянці живота, має характерну іррадіацію в праве плече, праве надпліччя, праву половину грудної клітки. Біль зменшується при введенні спазмолітиків і ненаркотичних анальгетиків.

Даний хворий скаржиться і на те, що біль виник в епігастрії і через 3-4 годин змістився в праву здухвинну ділянку (симптом Кохера-Волковича), чого не буває при

гострому холециститі на початку захворювання.

Нашого хворого непокоїть нудота та одноразова блювота. Для гострого холециститу характерна багаторазова блювота жовчним вмістом.

Скарги загального плану у курованого хворого відсутні, в той час як для гострого холециститу характерні скарги на значну загальну слабкість, навіть лихоманку.

Щодо анамнезу, то у нашого хворого захворювання виникло гостро, серед повного здоров'я і він не пов'язує його з якимись провокуючими факторами (не було порушення дієти, переохолодження, емоційного та фізичного перевантаження та ін.). Виникнення гострого холециститу часто пов'язують з порушенням хворим дієти (вживання смаженої, гострої, жирної їжі), в анамнезі - наявність нападів болю в правому підребер’ї, жовчно-кам`яна хвороба, частіше хворіють жінки.

Загальний стан хворого майже без змін, колір шкіри блідо-рожевий, субфебрильна t⁰ тіла (37,6⁰ С) та помірна тахікардія. При гострому холециститі колір шкіри та склер може бути іктеричний, t⁰ вище за 38°С, пульс до 100 і більше за одну хвилину.

До того ж є суттєві відмінності в місцевих проявах.

Язик у нашого хворого обкладений білим нальотом, вологий. При гострому холециститі язик обкладений коричневим нальотом, сухуватий.

При огляді черевної стінки у нашого хворого помітне відставання правої здухвинної ділянки в акті дихання, при гострому холециститі в акті дихання будуть відставати права підреберна та епігастральна ділянки.

При поверхневій пальпації у нашого хворого наявне напруження м'язів в правій здухвинній ділянці, а при гострому холециститі - в правому підребер’ї. При глибокій пальпації знаходимо місцеву болючість в правій здухвинній ділянці, а при гострому холециститі відповідно в правій підреберній ділянці.

До того ж при гострому холециститі часто можемо пропальпувати збільшений, напружений та болючий жовчний міхур (позитивний симптом Партур`є), або болючий інфільтрат, що не відзначається у нашого хворого.

У нашого хворого визначаються симптоми Ровзінга, Сітковського, Бартом`є-Міхельсона, Образцова, Роздольського, Габая, Яуре-Розанова.

Цих с и м п т о м і в не буває при гострому холециститі. Для нього характерні симптоми Ортнера, Мерфі, Кера, Георгієвського-Мюссі. Якщо у нашого хворого слабопозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга спостерігається в правій здухвинній ділянці, то при гострому холециститі він виявляється в правій підреберній ділянці.

При пальцевому ректальному дослідженні у нашого хворого відмічається болючість правої передньої стінки прямої кишки та різниця пахвової та ректальної температур більше 1⁰ С (симптом Ленандера).

Для неускладненого гострого холециститу ці симптоми не характерні.

З допоміжних методів дослідження у нашого хворого невисокий лейкоцитоз (9·10⁹/л) з зсувом п а л и ч к о я д е р н и х лейкоцитів до 12%.

При гострому холециститі запальні зміни білої крові значно більші, часто спостерігається зростання активності АЛаТ, АСаТ і лужної фосфатази.

Кардинальною відмінністю являється наявність запальних змін стінок жовчного міхура та ехопозитивних утворень з акустичною тінню у хворих гострим холециститом при ультразвуковому дослідженні.

Провівши таке детальне порівняння і констатуючи відмінність клініки гострого холециститу по кардинальних проявах від клініки захворювання у курованого хворого, діагноз гострого холециститу можна виключити.

5.Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання (хронічне чи гостре, після операції – патологоанатомічна форма), наявні ускладнення та супутні захворювання - на підставі клініко-статистичної класифікації.

6.Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу найбільш розповсюджених хірургічних захворювань?

2. Що виявляють при опитуванні хворого?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого?

4. Чому важливо знати дату та час початку захворювання?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому?

6. Як можуть умови життя та праці вплинути на виникнення та перебіг захворювання?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу

хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді хворого?

9. Чому можливе виникнення асиметрії живота?

10. Чому важливо виявити ступінь участі передньої черевної стінки у акті дихання?

11. Які зміни можна виявити при пальпації черева хворого?

12. Які зміни можна вияви при перкусії грудної клітини хворого?

13. Які зміни можна виявити при аускультації черева хворого?

14. На чому базується обґрунтування попереднього діагнозу?

15. Що повинно бути відзначено при описуванні місцевого статусу?

16.Чому важливо повноцінно використовувати можливості діагностичної програми?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики?