Хта21703080070687

ЗАЯВЛЕНИЕ

В Госавтоинспекцию РЭО ГИБДД УВД по Миасскому городскому округу

(наименование регистрационного подразделения)

Я, Сидоров Иван Петрович,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу поставить на учет

Приложения:

Служебные отметки военного комиссариата

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

Сидоров Иван Петрович

(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)

Дата и место рождения *

01.05.1975 г.р., Челябинская область г.Миасс

Документ, удостоверяющий личность *

паспорт гражданина РФ 7500 №127546 выдан 4.05.08 г. отделом УФМС РФ по Челябинской области в г.Миассе

Место жительства или юридический адрес

Челябинская область г.Миасс пр.Макеева 58-24

(субъект Российской Федерации, район,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Гражданство *

РФ

Пол *

Муж.

ИНН (при наличии)

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

Государственный регистрационный

Номер кузова

ХТА21703080070687

знак

Цвет

сине-черный

Идентификационный номер (VIN)

Мощн. двиг. (кВт/л.с.)

97,9

ХТА21703080070687

Рабочий объем двигателя (куб. см)

Марка, модель

ВАЗ 217030

Разреш. max масса, kg

Тип ТС

легковой седан

Масса без нагрузки, kg

Орг.-изготовитель

ОАО «АВТОВАЗ»

Паспорт ТС

63МО635847 от 02.01.08 ОАО «Автоваз»

Категория (А, В, С, D, прицеп – Е)

(серия, номер, дата выдачи)

Год выпуска

Регистрационный документ

Модель, номер двигателя

(наименование

Номер шасси (рамы)

отсутствует

рег. документа, серия, номер, дата выдачи)

Стоимость

руб.

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **

	(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения		Документ, удостоверяющий личность
		Проживающий
	(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)		(субъект Российской Федерации,
		Телефон
	район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Доверенность
	(когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии))

“

”

января

г.

Подпись заявителя

Сидоров И.П.

(оборотная сторона заявления)

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ

Заключение госинспектора

Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

Государственный регистрационный

знак

Идентификационный номер (VIN)

ХТА21703080070687

Марка, модель ВАЗ 217030

Тип ТС легковой седан

Орг.-изготовитель ОАО «АВТОВАЗ»

Категория (А, В, С, D, прицеп – Е) В

Год выпуска 2008

Модель, номер двигателя 21126-2045610

Номер шасси (рамы) отсутствует

Номер кузова ХТА21703080070687

Цвет сине-черный

Результаты осмотра

Госинспектор		/		/
	(подпись)		(фамилия)

Проведена проверка по базе АИПС “Автопоиск – Розыск”, “Документ”, “ФР-Оповещение” и другим системам (указать системы)

(результат, дата, время)

	/		/
(подпись должностн. лица, провод. проверку)		(фамилия)

ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

	серия		№
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки		количество
Паспорт транспортного средства серия	63МО	№

(документ, удостоверяющий право собственности)

Знаки “ТРАНЗИТ”

ОН74 2253

количество

2 шт.

Квитанции № 8315 от 27.01.2009 года на сумму 520 руб.

Страховой полис ВВВ№0476760065 от 27.01.09 г. ООО «РОСГОССТРАХ-УРАЛ»

(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)

Иные документы, представленные заявителем справка-счет 74НО000680 от 21.01.09 ООО «АВТОДОМ»

Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия

Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия

от

г. №

“

”

г.

(подпись)

ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ

	серия		№
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки		Знаки “ТРАНЗИТ”
Паспорт транспортного средства серия	63МО	№