Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

КЛИНИКА БОЛЕЗНЕЙ УХА, ГОРЛА И НОСА

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ

Подписывая данный документ, я_________________ (Фамилия И.О.), _______________рожд., проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

находясь на лечении в Клинике болезней уха, горла и носа УКБ №1 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, в ___ хирургическом отделении, в _____ палате, добровольно даю свое согласие на операцию___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

и прошу пер­сонал клиники о ее проведении. Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с характером предстоя­щей мне операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности предстоящего оперативного лечения.

• Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен(а) на то, что ход операции может быть изменен врача­ми по их усмотрению. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, и даже неблагоприятного исхода.

• Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями, связанными с особенностями течения мое­го заболевания, и даю свое согласие на это.

• Я знаю, что обязан(а) не скрывать и поставить в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекар­ственных препаратов, обо всех перенесенных мною известных мне заболеваниях, принимаемых лекарст­венных средствах, сообщать правдивые сведения о моей наследственности, а также о злоупотреблении алкоголем, наркотическими препаратами или токсическими средствами.

• Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и даю согласие на переливание крови (и ее ком­понентов).

• Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие.

Подпись пациента (пациентки):______________________________

Дата «» февраля 2012 года

Расписался(лась) в моем присутствии

Врач: Кулакова Л.А. (подпись)________