1. Определение понятия – хроническая артериальная недостаточность (ХАН) вообще и в частности в зависимости от локализации процесса. Распространенность данной патологии в мире и в РБ.
2. Этиопатогенез ХАН нижних конечностей.
3. Клиническая картина хронической артериальной недостаточности, понятие критической ишемии. Классификация ХАН.
4. Методы диагностики и обследование больных с ХАН ног.
5. Виды хирургических вмешательств.
6. Лечебная тактика в условиях районного звена.
1. Хроническая артериальная недостаточность – собирательное понятие включающее в себя ряд клинических синдромов, в основе которых лежит стенотическо-окклюзионный процесс различного генеза в артериальных сосудах, питающих те или иные органы и ткани.
В зависимости от локализации процесса выделяют:
· ХАН нижних конечностей;
· абдоминальная ишемия;
· ХАН почек;
· ХАН верхних конечностей и головного мозга;
· ХАН сердца или ИБС.
В среднем в Европе распространенность ХАН ног составляет 700-1110 случаев на 1 млн. жителей. В РБ в 2005 г. – 846 на 1 млн. жителей.
|
|
2. Основными причинами ХАН ног являются:
· облитерирующий атеросклероз;
· облитерирующий эндартериит;
· неспецифический аорто-артериит;
· врожденные дисплазии;
· экстравазальные факторы;
· посттравматические и постэмболические окклюзии;
· болезнь перевязанного сосуда.
Механизм развития ишемии заключается в снижении или прекращении артериального кровотока, в результате которого развивается различной степени ишемия вследствие гипоксии тканей и нарушения тканевого обмена веществ.
3. Основные симптомы ХАН ног:
· утомляемость при длительной нагрузке;
· парестезии;
· снижение кожной температуры и ощущение холода вобласти стоп;
· изменение цвета кожных покровов;
· сухость и шелушение кожи;
· ломкость ногтевых пластинок;
· перемежающаяся хромота;
· трофические расстройства в виде язвенно-некротических поражений стоп вплоть до гангрены.
Клинические проявления ХАН нижних конечностей, их прогрессирование зависят от целого ряда факторов. К ним относятся:
· характер стенотического или окклюзионного процесса, его протяженность, локализация, степень стеноза, длительность заболевания;
· сопутствующая патология;
· состояние коллатерального кровотока;
· форма течения ХАН.
В зависимости от выше перечисленных факторов развивается различной степени ишемия.
Известно более 100 классификаций ХАН.
В настоящее время наиболее используемой в клинической практике является классификация Фонтейна – Покровского, в которой выделяют 4 степени:
I – утомляемость ног при длительной нагрузке, зябкость, парестезии;
|
|
II – симптом перемежающейся хромоты;
III – постоянная боль в покое, даже ночью, плотный отек стопы и голени, цианоз кожных покровов стопы и голени;
IV – появление язвенно-некротических изменений вплоть до гангрены.
В 41989 г. в ангиохирургию введено понятие «хроническая критическая ишемия ног» согласно решению Европейского консенсуса по критической ишемии в 1989 г.
Критическая ишемия характеризуется наличием болевого синдрома покоя, не снимающегося приемом аналгетиков в течение 2-х недель, наличием язвенно-некротических изменений на стопе с систолическим давлением в артериях голени 50 мм рт. ст. и меньше – что соответствует, примерно, III-IV степени ишемии по Фонтейну-Покровскому.
4.С целью постановки диагноза используют:
· анамнез;
· осмотр;
· определение пульса;
· аускультация артерий в типичных местах;
· проведение функциональных проб (Оппеля, Коллейз-Виленского, Гольдфлама, Самюэльса, капиллярный пульс);
· реовазография;
· УЗДГ (ЛПИ);
· УЗДС;
· КТ;
· МРТ;
· ангиография (золотой стандарт).
5. Операции на нервной системе:
· периартериальная симпатэктомия;
· поясничная симпатэктомия.
Восстановительные операции:
· различные виды эндартерэктомий (в том числе профундопластика, эндоваскулярная диллятация).
Реконструктивные операции:
· аорто-подвздошно-бедренное протезирование;
· различные виды шунтирующих операций с использованием аутовены и эксплантатов.
· различные виды эндоваскулярных операций со стентированием.
Операции, улучшающие коллатеральный кровоток:
· реваскуляризирующая остеотрепанация и компактотомия большеберцовой кости;
· пересадка сальника на ножке;
· использование экстравазатов аутокрови;
· артериализация поверхностного венозного кровотока стопы;
· аутотрасплантация мягкотканых лоскутов;
· клеточная трансплантация (стволовые клетки).
·
6. В условиях районного звена больные с ХАН нижних конечностей должны находиться на диспансерном учете. Должна проводиться консервативная терапия в полном объеме в до- и послеоперационном периоде.
Консервативное лечение должно быть комплексным, индивидуальным, длительным и направленным на различные звенья патогенеза:
· предупреждение прогрессирования основного заболевания;
· стимуляция коллатерального кровообращения;
· ликвидация ангиоспазма;
· нормализация обменных процессов в тканях;
· улучшение микроциркуляции;
· нормализация системы гемокоагуляции;
· общеукрепляющее и симптоматическое лечение;
· искоренение вредных привычек.