Составитель проф. Филенко Б.П

Лекция: Диафрагмальные грыжи

В сегодняшней лекции речь пойдет о диафрагмальных грыжах. Эта тема выбрана не случайно. Связано это с тем, что одной из форм диафрагмальных грыж, а именно грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или ее предвестником – недостаточностью кардиального жома, страдает практически все население второй половины жизни.

Первыми авторами, давшими описание диафрагмальных грыж, являются наиболее вероятно, Амбруаз Паре (1574), Жан Пти (1737), Морганьи (1768). Долгое время в литературе появлялись описания наблюдений единичных грыж больших размеров (грудной желудок), обнаруживаемых случайно на секционном столе. Вообще же, до появления специальных рентгенодиагностических приемов выявления данной патологии, диафрагмальная грыжа была случайной находкой даже при рентгенологическом исследовании.

Большое значение имела опубликованная в 1926 г. работа Окерлунда с соавт., предложивших, на основании 24 случаев, первую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В последующие 20 лет разрабатывались методы клинической и рентгенологической диагностики грыж.

Частота встречаемости диафрагмальных грыж превышает 50%. Большинством из них являются грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Для предметного разговора о диафрагмальных грыжах необходимо вспомнить ее строение и функцию.

Диафрагма – плоская тонкая мышца (m.phrenicus). Состоит из 2-х частей: 1. Центральная – сухожильная

2. Краевая – мышечная – состоит из 3-х частей:

- грудинная – отделена треугольниками Лоррея (грудинно-реберный

треугольник)

- реберная – отделена треугольниками Богдалека (пояснично-реберный

треугольник)

- поясничная – между треугольниками Лоррея и Богдалека

Кровоснабжение:

1. Парная мышечно-диафрагмальная артерия (a. musculophrenica)- ветвь внутреннней грудной артерии

2. Верхняя диафрагмальная артерия (а.phrenica superior)]-

3. Нижняя диафрагмальная артерия (a.phrenica inferior)]- парные ветви аорты.

4. 6 нижних межреберных артерий (a.intercostalis).

Основные артерии – правая и левая нижние диафрагмальные.

Пищеводное отверстие диафрагмы образовано за счет правой внутренней ножки диафрагмы. Его ширина 1,9-3,0 см., длина 3,5 – 6,0 см., толщина 0,3-1,0 см.

Иннервация осуществляется в основном двумя диафрагмальными нервами, правым и левым (n.phrenici dextra et sinistra), образованными из 3-5 шейных корешков. Помимо этого в иннервации диафрагмы принимают участие ветви 6 нижних межреберных нервов (nn. intercostalis), волокна из правого и левого диафрагмальных сплетений (plexus diaphragmaticus).

Физиология. Диафрагма выполняет две основные функции:

- Статическая (опорная) – является опорой для прилежащих к ней органов брюшной и грудной полости

- Динамическая (двигательная) – связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Она выполняет респираторную, кардиоваскулярную и моторно-пищеварительную функции.

Диафрагма осуществляет вентиляцию нижних долей и 40-50% объема вентиляции верхних долей легких.

Сокращение диафрагмы, вызывая уменьшение внутриплеврального давления, приводит к увеличению полости перикарда и расширению просвета полых вен во время вдоха, что способствует увеличению притока крови в правое сердце. Опускаясь, при вдохе, диафрагма действует на печень, селезенку, сосуды брюшной полости «подобно руке, сжимающей губку» и способствует оттоку венозной крови в нижнюю полую вену. Диафрагма выполняет массирующее действие на желудок, толстую кишку, которые при ее сокращении несколько опускаются и сжимаются. При расслаблении просвет этих органов увеличивается.

Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалий развития диафрагмы, ее травматических повреждений а так же других причин, включая возрастные инволюционные изменения.

Предложено большое количество классификаций диафрагмальных грыж. Наиболее приемлемой является классификация Б.В,Петровского, с соавт. Все диафрагмальные грыжи они делят на две группы:

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ

Ложные Ложные

Истинные Истинные

Естественных отверстий

- пищеводного отверстия – 70%

- редкие грыжи других отверстий

Клинические проявления диафрагмальных грыж (Д.г.) зависят от трех основных факторов:

1. Сдавления и перегибов органов брюшной полости в грыжевых воротах, выпавших через дефект в диафрагме в грудную клетку.
2. Компрессии легкого и смещения средостения выпавшими органами
3. Нарушения или прекращение функции самой диафрагмы.