История болезни № 5

Санкт-Петербургская государственная

Педиатрическая медицинская академия

Кафедра пропедевтики детских болезней

Мочевыделительная система

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 5

Фамилия, имя, отчество	Протопопов Сергей
Дата рождения
Возраст	7 лет
Адрес
Кем направлен
Кем доставлен
Диагноз направления
Диагноз приемного покоя
Фамилия, возраст, место работы матери	Протопопова О. С., 37 лет, секретарша
Фамилия, возраст, место работы отца	Протопопов И. А., 37 лет, шофер
Поступил
Переведен
Выписан
Исход
Проведено дней
Дежурный врач

Анамнез жизни

От второй беременности, с токсикозом второй половины (нефропатия).

Роды вторые, в срок, кесарево сечение (слабость родовой деятельности).

Рост при рождении 52 см, вес 3400 гр. Период новорожденности без особенностей.

На первом году жизни наблюдение у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии (синдром мышечной дистонии). Искусственное вскармливание с рождения. Простудными заболеваниями на первом году жизни не болел.

В 1 год длина тела 76 см, масса тела 11 000 гр.

Контакт с туберкулезным больным отрицает.

Наследственность: Бабушка по матери — сахарный диабет? (умерла в 64 года); не лечилась. Мать страдает хроническим пиелонефритом. Во время беременности был обнаружен «сахар в моче» (со слов матери); в последующем не обследовалась. Старшая сестра 11 лет - здорова.

Жалобы при поступлении

Поступает для планового обследования в связи со случайно выявленными (обследование перед школой) изменениями в анализах мочи.

Анамнез болезни

Ранее не обследовался. В однократно сданном анализе мочи на первом году жизни выявлена микропротеинурия, глюкозурия, которые при повторном исследовании не определены. В последующем не обследовалась.

Объективное исследование

Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Контактный, эмоциональный. Обращает на себя внимание развернутая апертура грудной клетки, выраженный поясничный лордоз. Пассивный мышечный тонус симметричен, умерено снижен. Кожные покровы чистые, обычной окраски, удовлетворительной влажности и эластичности. Слизистые влажные чистые, обычной окраски. АД 95/65 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, 98 в минуту, звучные, чистые, с правильным соотношением тонов. Над легкими перкуторно легочный звук, чистое везикулярное дыхание, проводится во все отделы равномерно. Живот мягкий, обычной формы, доступен пальпации. Печень по краю реберной дуги, край эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. В положении лежа доступны пальпации нижние полюса обеих почек, мягкоэластичны, чувствительны при пальпации. В положении стоя пальпируется практически вся правая почка, нижний полюс левой почки. Стул без особенностей. Пьет много, охотно до 2,0–2,5 литров в сутки. Мочится до 15–20 раз в сутки.

Антропометрия. Длина тела 120 см, масса тела 23 кг, окружность грудной клетки 58 см, окружность головы 51 см.

Психомоторное развитие. Катается на трехколесном велосипеде, много рисует, передавая мелкие детали рисунка, комментирует свой рисунок. Самостоятельно одевается и раздевается. Считает до 10, но не способен пользоваться обратным счетом.

Ваш предполагаемый синдромный диагноз. План обследования.