Академик

Я. ЗОЛТАН

Cicatrix optima

ОПЕРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА И УСЛОВИЯ ОПТИМАЛЬНОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

AKADEMIAIKIADO

ИЗДАТЕЛЬСТВО АКАДЕМИИ НАУК ВЕНГРИИ

Предисловиекрусскомуизданию

Доктор Янош Золтан, работая под моим руководством на кафедре госпитальной хирургии (3-я хирургическая клиника) Будапештского университета в течение 1949 — 1951 годов, проявил себя вдумчивым врачом и способным научным работником.

Ныне профессор Я. Золтан — известный венгерский хирург,успешно и продуктивно работающий в области пластической хирургии. Большой клинический опыт, накоплен­ный им, получил отражение в интересной и полезной книге «Оперативная техника и условия оптимального заживления ран», которая, на мой взгляд, будет с интересом встречена хирургами различных профилей в Советском Союзе.

В монографии подробно освещаются вопросы, связанные с первичным заживлением разнообразных по своему происхождению раны, описываются все те моменты, которые способствуют идеальному заживлению последних как с точки зрения последующего восстановления функции, так и в косметическом отношении. Наряду с этим излагаются способы первичного пластического замещения отдельных участков кожных покровов различных областей тела, в том числе и у больных, склонных к келоидозу.

Детально приводятся данные об инструментарии и технике различных оперативных методов, ряд которых разработан непосредственно автором; сообщается об оптималь­ном проведении анестезии и гемостаза, играющих немаловажное значение в успехе всей операции.

Безусловной удачей является большое число выразительных иллюстраций, хорошо запоминающихся и полностью раскрывающих замысел хирурга.

Появление перевода этой книги на русском языке следует приветствовать. Она, без сомнения, привлечет внимание широкого круга хирургов.

Академик

Б. В. Петровский

Предисловиеквенгерскомуизданию

Эта книга предназначается для хирургов различных специальностей. Она содержит сведения обо всем том, что призвано обеспечить беспрепятственное заживление кожных ран различной этиологии, образование рубца, идеального как в функциональном, так и эстетическом (косметическом) отношении. Излагаемые в работе сведения о технике проведения хирургических вмешательств (выбор направления кожных разрезов, методы их нанесения, атравматизм тканей, современные способы закрытия раны) ни в одной из монографий по оперативной хирургии не освещаются во всех их взаимосвязях, со всей необходимой детальностью. В данной книге кратко изложены те методы первичного замещения кожных покровов, знание которых необходимо для любого хирурга (травматолога, онколога и пр.), стремящегося выполнять операции на самом современном уровне.

Работа предназначается как для опытных хирургов, так и для начинающих специа­листов, поскольку в ней излагаются сведения, методы - в том числе и множество новых, - которые касаются всей поверхности человеческого тела, а это значит, что автор затрагивает и множество т. н. «пограничных вопросов». Это оригинальный труд, по­скольку в основу его положен опыт практической работы автора в течение нескольких десятилетий. Наряду с этим в монографии излагаются самые современные принципы и практические методы, известные по новейшим публикациям, и много таких новых методов и технических нововведений, которые разработаны автором. Здесь следует обратить особое внимание на разработку методов хирургических вмешательств и правил замещения кожных покровов у больных, склонных к келоидозу; на формулирование основных принципов техники выполнения хирургических вмешательств, использование чрезкожных обкалываний с целью остановки кровотечения, а также на введение многих новых хирургических инструментов (оригинального иглодержателя, приспособления для натяжения кожи).

Автор стремится к тому, чтобы работа его уже по структуре своей удовлетворяла требованиям бурной по темпам современной действительности: каждая мысль выра­жена рядом оригинальных иллюстраций, текст же играет лишь второстепенную роль, он призван лишь дополнить, несколько разъяснить показанное на иллюстрациях, хотя специалисту достаточно лишь изучить рисунки, чтобы он понял их содержание и сумел применить в своей практике новые для него сведения. Метод иллюстрации нов и ори­гинален. На одной странице объединены рисунки, иллюстрирующие опреде­ленную группу взаимосвязанных вопросов, мыслей. Удачная комбинация фото­графий и рисунков является результатом стремления к тому, чтобы найти метод иллю­страции, наиболее выразительный для оперирующего хирурга с его визуальной уста­новкой и памятью, создать такие рисунки, которые не только могут быть легко поняты, но и легко и просто «перерисованы» хирургическим скальпелем на человеческое тело.

Я убежден, что эта работа будет полезной хирургам различных специальностей и, как и все остальные работы, написанные до сих пор профессором Я. Золтаном, завоюет большой успех.

Будапешт, февраль 1974 года.

Профессор Пал Рубаньи

Предисловие автора

Эта книга подробно излагает все сведения, призванные служить интересам идеаль­ного заживления ран, получения идеального рубца (cicatrix optima). При создании ее я исходил из того, что хирурги, как правило, отличаются визуальной памятью и обычно очень занятые люди, а потому стремился найти такой метод выражения, с помощью которого можно было бы наиболее быстро усвоить нужные сведения, и в то же время это не отразилось бы на глубине усвоения.

Это мое стремление было поддержано М. Розанич, которая на основе фотографий Ж. Краутшейдер выполнила рисунки и сгруппировала их в отдельные табло.

Большую помощь в работе оказали мне д-ра И. Цети, А. Донат, Л. Риток, Й. Фаркаш, Л. Метши, М. Такач и Л. Лингер, которым я приношу свою благодарность.

Будапешт, 1974 год.

Автор

Содержание

Введение 10

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Патологические рубцы, возникшие в результате не­
правильно выбранных линий разрезов 14
Последствия ошибочной операционной техники 16
Определение направления линии разреза и швов на

основе мышечных движений 18
Определение силовых линий 20
Подготовка операционного поля 22
Проведение местной инфильтрационной анестезии 24
Роль размеров шприца и иглы при проведении обез­
боливания 26
Скальпели и приемы пользования ими 28
Техника выполнения разрезов 30
Планирование разрезов 32
Требования атравматизма краев раны 34
Применение прямых остроконечных препаровочных

ножниц 36
Применение препаровочных ножниц с тупыми изо­
гнутыми концами 38
Гемостаз 40
Отсасывающий дренаж 42
Основные принципы закрытия раны 44
Выбор шовного материала и иглы 46
Использование иглодержателя без замка 48
Техника наложения швов 50
Простой узловой шов 52
Адаптирующие узловые швы 54
Угловой адаптирующий шов 56
Закрытие поверхностных ран 58
Закрытие глубоких ран 60
Направление линии шва 62

Технка иссечения лишней кожи при сшивании ран

с криаями неодинаковой длины 64

Техника иссчений и закрытие раны 66

Ступенчатое акрытие раны 68

Z-пластика 70

Келоид и гиперетрофический рубец 72
Правила проведеения операций у лиц со склонностью

к келоидозу 74
Закрытие раны и замещение дефектов кожи в случа­
ях келоидоза 76
Защитная повязка ушитой раны 78
Постоперационная повязка 80
Давящая повязка 82
Иммобилизация 84
Снятие повязки 86
Снятие узловых швов 88
Снятие непрерывного шва 90
Основные принципы замещения кожи 92
Основные принципы местной пластики с пересадкой

лоскутов на питающих ножках 94
Техника проведения местнопластических операций

с использованием лоскутов на питающей ножке 96
Свободная пересадка кожи во всю толщу 98
Инструменты, использующиеся для получения транс­
плантатов средней толщины 100
Вшивание кожного трансплантата средней толщины 102
Давящая повязка, закрепленная концами шовных

нитей 104
Лечение донорской раны при свободной пересадке

лоскутов средней толщины 106
Пластика кожным лоскутом на питающей ножке,

выкроенным из отдаленных участков тела 108
Технические особенности пластики кожным лоску­
том на питающей ножке, выкроенным из отдален­
ных участков тела 110

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Подготовка операционного поля на лице 114

Разрезы и линии швов на лице 116

Малые эксцизии на лице 118

Пластика местными тканями на лице 120

Закрытие раны на лице 122
Обезболивание и наложение повязок при операциях

на носу 124

Операции на ушной раковине 126
Обезболивание и наложение повязок при операциях

на ушной раковине 128

Особые виды повязок на голове 130
Разрезы и устранение кожных дефектов после эксци-

зий на туловище 132
Основные принципы проведения операций на груд­
ной железе 134
Техника иссечения ткани грудной железы при био­
псии 136
Иссечение части грудной железы с удалением из­
бытка кожи 138
Иссечение излишней кожи брюшной стенки 140
Разрезы и устранение кожных дефектов в подмы­
шечной области 142
Подготовка кожи конечностей к операции 144
Направление линий разрезов и швов в области над-

плечья и на верхней конечности 146

Замещение дефектов кожи в плечевой области и на верхней конечности148

Проводниковая анестезия на кисти150

Линии разрезов и швов на кисти152

Разрезы в области суставов конечностей, обеспечи­вающие широкий доступ154

Устранение кожных дефектов на тыльной поверх­ности кисти и пальцев156

Устранение дефектов кожи на ладонной поверхности кисти и пальцев158

Замещение кожных дефектов кисти лоскутами на питающих ножках с отдаленных участков тела 160

Замещение кожных дефектов на пальцах лоскутом на питающей ножке из отдаленных частей тела 162

Линии разрезов и замещение кожных дефектов на нижней конечности164

Линии разрезов и швов на стопе166

Замещение кожных дефектов голени местными тка­нями168

Замещение кожных дефектов на тыльной поверх­ности стопы и в области лодыжек170

Пластика перекрестным лоскутом на питающей ножке на нижней конечности (перекрестная пластика)172

Иммобилизация конечностей при пластике лоску­том на питающей ножке с отдаленных участков тела174

Введение

В последние десятилетия все больше врачей-хирургов самых различных специальностей, вен­гров и иностранцев, обращалось к нам с просьбой предоставить им возможность овладеть принци­пами и методами операционной техники, которые сложились в пластической хирургии.

Что же заставляет специалистов различных профилей хирургии обращаться за помощью к пластической хирургии?

Как правило, руководства по оперативной хи­рургии лишь в общих чертах освещают такие вопросы, как выбор направления и форма раз­реза, техника анестезии, методы обращения с тканями, способы закрытия операционной раны и пр. Более или менее точно в них излагается то, что следует хирургу делать; о том же, как он должен это выполнить, говорится значительно меньше. Хирурги стали концентрировать больше внимания на таких деталях оперативного вмеша­тельства, на тех моментах, которые привычно выполняются ими, но выполняются давно уста­ревшими методами, а ведь от них в значительной мере зависит успех операции.

В пластической хирургии важность знания частных вопросов операционной техники повы­шается во много раз, поскольку от того, как зажи­вает рана, как правило, зависит успех или не­удача в достижении основной цели вмешательства. Еще более огромно значение знания основ опе­рационной техники при пересадке тканей, ведь оно позволяет значительно уменьшить операцион­ную травму и сохранить жизнеспособность пере­саживаемых тканей. Свободно пересаживаемые кожные лоскуты и лоскуты на питающих ножках всегда подвержены опасности отторгнуться, омерт­веть, и потому такое важное значение имеет атрав-матическая техника оперирования.

Атравматизм — понятие предельно широкое. Атравматическая техника выполнения оператив­ных вмешательств - принцип, действительный для любых видов вмешательств, в отношении любых тканей.

Несомненно, что основное внимание хирург во время вмешательства уделяет тем органам и об­разованиям, на которых выполняется операция. Однако отводить второстепенную роль тем тканям, которые лежат на пути доступа к образованиям, органам (кожа, подкожная жировая клетчатка и т. д.) нельзя. Их заживление в решающей мере определяется операционной техникой, атравма-тичным обращением. А от заживления назван­ных тканей порой зависит успех любой операции. Неправильно ушитая рана заживает вторичным натяжением, что приводит к образованию рубца, нарушающего функцию, вызывающего космети­ческий дефект. А это означает неудачу всего вме­шательства в целом. Важную роль играет харак­тер заживления кожной раны при операциях на образованиях опорно-двигательного аппарата, по­скольку любые осложнения (расхождение краев операционной раны, омертвение, нагноение) угро­жают глубжележащим образованиям (сухожили­ям, нервам, сосудам, мышцам). Общеизвестен тот факт, что при открытых травмах судьба сломанной кости, обнаженного сустава, разорванного сухожи­лия зависит от заживления кожной раны. Если кожная рана заживает первичным натяжением, то, как правило, без осложнений заживут и глуб-жележащие образования. А следовательно, бу­дут восстановлены двигательная способность и способность к труду.

Осложнения в заживлении кожных ран явля­ются не только причиной более длительного пре­бывания больного в стационаре, но могут повлечь за собой и новые, более серьезные осложнения (образование грыжи), что может потребовать повторной операции. Нередко еще на месте опе­рации можно увидеть утолщенные, бугристые рубцы. Они нарушают косметику, растираются одеждой, зудят, а иногда заставляют больного стыдиться и мешают в отношениях пациента с окружающими. Уродующие рубцы, рубцы, веду­щие к функциональным расстройствам, могут вызвать у больных и серьезные психические рас-

стройства, излечить которые можно, лишь при­бегнув к повторному оперативному вмешатель­ству.

Из факторов, оказывающих воздействие на ход заживления раны, как это ни странно, гораздо лучше известны те, что обычно объединяются под собирательным понятием «общее состояние» (состав крови, уровень белков и их соотношение, состоя­ние обмена веществ, гормональное равновесие, уровень содержания витаминов и пр.), чем эле­ментарные технические приемы, применяемые при ушивании ран. В случае осложненного за­живления ран, как правило, ищут объяснение в «индивидуальных способностях тканей к зажив­лению», хотя в большинстве случаев причиной служит техническая ошибка, допущенная при проведении оперативного вмешательства или же в ходе его планирования.

Чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо строго соблюдать правила асептики и выполнять операцию с возможно меньшей трав-матизацией тканей. Ни одно из этих условий не может быть заменено применением антибиотиков. Мы считаем, что атравматическое обращение с тканями имеет такое же значение в профилак­тике осложнений, как и выполнение всех правил асептики, вместе взятых.

Процесс заживления раны и образование рубца, размеры и внешний вид последнего, при условиях удовлетворительного общего состояния больного, зависят от следующих факторов операционной техники:

Линия разреза. Разрез является началом любого планового оперативного вмешательства, и именно поэтому данный этап операции стал настолько привычным, даже несколько схематичным, что почти не занимает фантазии хирургов. Между тем не всякий разрез можно считать идеальным. При струмектомии, например, вот уже в течение мно­гих десятилетий применяются правильные раз­резы, а вот при проведении трахеотомий все еще не отказались от применения продольного раз-

реза, как правило, приводящего к гипертрофи­ческому рубцеванию.

При выборе линии разрезов всегда важно учи­тывать ход нервных волокон и сосудов. Физио­логический разрез не должен лишать окружаю­щие ткани нейроваскуляризации. Несоблюдение этого принципа является источником большин­ства помех и осложнений.

На процесс заживления кожной раны воздей­ствуют и мышечные движения. Суть этого воздей­ствия состоит в следующем: если разрез паралле­лен главному направлению движения мышц -равнодействующей различно направленных дви­жений, то возникает гипертрофированный рубец, который позже сморщивается, и если расположен над суставом, то неизбежно вызывает его кон­трактуру (особенно на сгибательной поверхности), стягивает мобильные образования (например, на лице) или же просто уродует.

Следовательно, при планировании линии раз­реза хирург должен учитывать распространен­ность и направление мышечных движений и про­водить разрез так, чтобы он на всем своем протя­жении был перпендикулярен направлению этих движений. Направления, обеспечивающие обра­зование идеального рубца, мы называем «сило­выми линиями». Они не тождественны общеиз­вестным линиям Лангера, учитывающим лишь расположение коллагеновых и эластических воло­кон. Линии Лангера в отношении значительной части поверхности человеческого тела не дают точных сведений относительно направления мы­шечных движений и их воздействия.

Не всегда кожный разрез будет иметь вид пря­мой линии. В связи с этим необходимо препаро-вать кожные лоскуты. Препаровка должна быть атравматичной, так как только при этом условии травмируется меньше клеток и создаются условия для заживления раны первичным натяжением.

Разрез, проведенный в соответствующем на­правлении и имеющий соответствующую длину позволяет избежать грубого оттягивания тканей

крючками. Острая препаровка тканей с последу­ющими современными способами их соединения наносят значительно меньшую травму, чем про­должительное сжатие и оттягивание этих же тканей тупым путем, крючками. Явления мест­ного тканевого шока, описанные Пироговым и Бу- рианом (Burian), возникают прежде всего в ре­зультате продолжительной механической трав-матизации тупыми инструментами. Предельно осторожно следует обращаться с подкожной клетчаткой. Как правило, этому виду тканей уделяется минимальное внимание, а ведь под­кожная жировая клетчатка особенно чувстви­тельна к механическим воздействиям тупыми ин­струментами, она легко некротизируется, что в свою очередь может привести к тяжелым осложнениям.

Заживлению раны первичным натяжением мо­жет помешать кровотечение, возникающее непо­средственно после операции или же в более отда­ленные периоды. Оно может быть предупреждено точными и совершенными методами гемостаза, но не перевязкой сосудов, после которой в ране остается большое количество инородных тел (ли­гатур), препятствующих заживлению раны. При­менение дренирования показано в любом случае, когда вообще встает вопрос о нем. Через дренаж постоянно отсасывается раневый секрет. Дрени­рованием может быть охвачено сразу несколько слоев.

Закрытие раны, наложение швов -- исключи­тельно важный этап операции. Используемые при этом методы, инструментарий, материалы и тех­ника определяют исход заживления раны.

При закрытии ран следует беспрекословно со­блюдать следующий основной принцип: в глу­бине тканей по возможности не должны остав­ляться инородные материалы. Категорически следует отказаться от наложения в подкожной жировой клетчатке (какой бы толщины она ни была) погружного узлового шва. В настоящее время самым современным способом соединения краев раны следует считать непрерывный двухъ-

ярусный шов: один ярус расположен глубоко — в подкожной клетчатке, второй - более по­верхностно, интрадермально. Наложение такого шва обеспечивает наиболее совершенное и наи­более физиологичное соединение краев раны, по­скольку шов проходит параллельно сосудистой сети, а потому никогда не вызывает расстройств кровообращения. Освоить непрерывный шов не­сложно, выполнение его при определенном навыке не требует более продолжительного времени, чем накладывание устаревшего узлового шва.

При наложении швов следует избегать любой трав.матизации краев раны. Насильственное сбли­жение краев раны, грубо выполненное хирурги­ческими пинцетами, «подгонка» их противоречит элементарным принципам атравматизма. Швы следует накладывать так, чтобы они обеспечили полное и точное сочленение краев раны. При на­кладывании швов в качестве вспомогательного инструмента следует использовать тонкие острые крючки, а не хирургические пинцеты.

Любая операция заканчивается накладыванием повязки, которая должна обеспечить механичес­кую защиту линии швов и создать покой, необ­ходимый для заживления рапы.

Смена повязки и снятие швов должны происхо­дить в сроки, обусловленные условиями выздоров­ления; при этом следует применять такие методы, которые исключают травматизацию линии швов.

Замещение кожных дефектов. Одним из основ­ных требований современной хирургии является то, что на поверхности тела нельзя оставлять дефекты кожных покровов, за исключением тех случаев, когда имеется опасность развития ана­эробной инфекции. Если в результате травмы или оперативного в.мешательства возникают дефекты кожи, то последним этапом оперативного вмеша­тельства всегда должно быть закрытие кожного дефекта. Поэтому хирурги различных специаль­ностей должны быть знакомы с методами первич­ного замещения кожи на местах дефектов, уметь применять эти методы на практике.

Общая часть

Патологические рубцы, возникшие

в результате неправильно выбранных линий разрезов

А

На качество процесса рубцевания и на его • размеры решающее воздействие оказы­вает направление линии разреза, а следовательно, и шва. Через любую точку человеческого тела можно провести прямую, наложение швов по ходу которой приводит к оптимальному зажив­лению (непрерывная линия). Если же линия швов проходит перпендикулярно этому направ­лению, то, как правило, можно ожидать образова­ния гипертрофического рубца (пунктирная ли­ния). При швах, наложенных в направлениях, промежуточных между двумя названными, за­живление будет тем лучше, чем более острый угол образует линия наложенного шва с оптимальным направлением. Это правило действительно для швов на любом участке поверхности человечес­кого тела, однако наиболее выраженно его дей­ствие проявляется в том случае, если линия швов проходит в области, для которой характерна ши­рокая амплитуда движений. Патологическое руб­цевание, вызванное неправильным выбором на­правления линии швов, часто путают со склон­ностью к келоиду, в то время как причиной на­блюдаемого явления служит лишь воздействие мышечных движений, которое проявляется, как правило, и у людей с абсолютно нормальной склонностью к заживлению.

В

Средняя часть Z-образного рубца, распо-• ложенного на шее, имеет поперечное (оптимальное) направление; рана зажила, об­разовался гладкий, тонкий рубец. Две другие линии швов почти параллельны продольной оси шеи (неправильный выбор направления разреза). Образовался гипертрофированный рубец.

С

Там, где направление разреза выбрано • правильно, образовался тонкий, глад­кий рубец. Разрез, расположенный изгибом (не­правильно), с переходом с плеча на грудную стенку, привел к образованию толстого, тяжис-того гипертрофированного рубца. И это не только косметическая ошибка, такое рубцевание привело к нарушению функции, к дерматогенной контрактуре в плечевом суставе.

Патологические рубцы, образовав-

D ^— Кшиеся в результате неправильно выбранных линий разрезов (швов), в различных областях тела. Сплошными линиями показано правильное направление линий швов.

Гипертрофические рубцы, образовавшиеся в результате неправильно выбранного направле­ния линии швов, в большинстве случаев неудо­влетворительны лишь в косметическом отноше­нии, поскольку из-за небольших размеров своих и происходящего во всех случаях слабого смор­щивания не вызывают натяжения отдельных ана­томических образований, а потому и не мешают функции суставов и других частей тела (В, D, Е, F, Н). К наиболее тяжелым последствиям при­водят рубцы, возникшие на сгибательной поверх­ности суставов в результате неправильного на­правления линии швов. Эти рубцы настолько толсты и тяжисты, что при последующем смор­щивании они фиксируют сустав в состоянии сгибания, приводя к постоянно увеличивающейся сгибательной контрактуре (В, G). Такое вынужден­ное положение в результате вторичных изменений органов движения может привести к полному и окончательному анкилозу сустава (I). Крово­снабжение рубца очень плохое. Вследствие этого в рубце возникают трофические расстройства, по­верхность рубца становится легко ранимой, а позже изъязвляется (К). Такое состояние в конце концов может вызвать склонность к злокачест­венному перерождению.

Оперативным путем коррекция патологи-L• ческого рубца, возникшего в результате неправильно направленной линии шва, может быть проведена лишь так, что линии шва будет придано правильное или по крайней мере тер­пимое направление. Простая эксцизия и вновь наложенные в том же направлении швы, естест­венно, снова привели бы к патологическому со­стоянию. Единственным возможным решением является Z-пластика, с помощью которой удается преобразовать линию шва так, чтобы вместо пря­мого рубца неправильного направления образо­вался зигзагообразный рубец, расположенный в правильном или нейтральном направлении.

Последствия

ошибочной операционной техники

Рубцы, приводящие к функциональным рас­стройствам или уродующие эстетически, возни­кают не только в результате неправильно выбран­ных линий разрезов, но и в результате техничес­ких ошибок, допущенных в ходе закрытия раны. Ниже мы приводим перечень наиболее частых ошибок и их последствий.

А

Неправильное сближение тканей, осо-• бенно вокруг физиологических отвер­стий, приводит к серьезным последствиям. Смор­щивающийся рубец на губе приводит к слюноте­чению, расстройствам акта питания и речи; косметически несовершенный рубец на крыльях носа может привести к сужению носового от­верстия, вызвав тем самым расстройство ды­хания.

В

В результате неполного сопоставления • всех слоев раны травматической этио­логии могут возникнуть неровности кожной по­верхности.

С

Наибольший вред наносит насильствен-• ное сближение краев раны. В тканях, насильственно сжатых узлами нитей, возникают расстройства кровообращения, некроз. Рана будет заживать вторичным натяжением, вследствие чего образуется гипертрофический, уродующий рубец.

B результате устаревшей техники нало-D• жения швов возникают уродливые, тол­стые тяжистые рубцы, напоминающие лестницу. Сдавливание краев раны грубыми хирургичес­кими пинцетами, их приподнимание, «подгонка» и одновременное прошивание большой иглой, толстым, перекрученным шелком или льняными нитками и не может привести к иному результату, чем бугристый, тяжистый, напоминающий лест­ницу рубец, который не только уродует, но и очень чувствителен, зудит, легко раздражим от прикосновения одежды, вследствие сморщиьания оттягивает соседние образования и может даже вызвать расстройства движения.

Е

Если кожные дефекты остаются незаме-• щепными, могут возникнуть расстрой­ства заживления, чреватые самыми серьезными осложнениями. Дефекты кожи при консерватив­ном лечении (оставленные на произвол судьбы и подверженные всем последствиям заживления раны вторичным натяжением) всегда заживают с образованием гипертрофического (иногда и ке-лоидного) рубца. Последствия сморщивания руб­ца в зависимости от того, в какой области тела он расположен, бывают различной степени тяжести, их нельзя предупредить никакими консерватив­ными методами (шинированием и пр.), здесь может помочь только замещение изъяна кожи.

Определение направления

линии разреза и швов

на основе мышечных движений

А

На участках кожи, подверженных дви-• жениям с широкой амплитудой, разрез кожи следует выполнить по линии, перпенди­кулярной направлению мышечных сокращений. Если разрез сделать параллельно — образуется гипертрофированный рубец.

При разрезах, сделанных в направлениях меж­ду двумя вышеназванными, расположенными вза-имноперпендикулярно, можно ожидать тем луч­шего результата заживления, чем более прибли­жаются эти направления к линии А. Чем меньше будет угол, образуемый линией разреза С с линией В, тем худшим будет результат зажив­ления.

В

Мышечные движения, растягивая кожу, • оказывают отрицательное воздействие на формирующийся рубец, на процесс заживления ран. Наиболее неблагоприятны условия для фор­мирования рубца в том случае, если линия раз­реза совпадает с главным направлением мышеч­ных движений (В). Отрицательное воздействие па процесс заживления будет минимальным в том случае, когда линия разреза перпенди­кулярна главному направлению мышечных дви­жений (А). Это направление называется силовой линией.

С

На лице сокращение m. orbicularis oris • напоминает сокращение сфинктера; основ­ное направление сокращения этой мышцы сов­падает с направлением ротовой щели. Оптималь­ными направлениями разрезов на коже губ будут направления, расположенные перпендикулярно ротовой щели. Направление сокращения m. orbi­cularis oculi напоминает таковое поднимающей мышцы (m. levator). Оно перпендикулярно глаз­ной щели. Линии разрезов на веках должны быть параллельными глазной щели.

Ha кожу вокруг плечевого сустава ока-D• зывают воздействие движения различных групп мышц, связанных с плечевым суставом (m. deltoideus, т. pectoralis, т. latissimus dorsi). Эти мышцы действуют на кожу плечевой области в различных направлениях, а потому при выборе направления линии разреза следует прежде всего определить равнодействующую этих движений, чтобы установить основное направление сокра­щения каждой из мышц, перпендикулярно кото­рому нужно сделать разрез.

Е

При воздействии различно направленных • движений многих мышц необходимо опре­делить основное направление мышечных движе­ний, чтобы правильно установить направление длинного разреза.

Ecли в данной области движения мышц

F• имеют лишь одно основное направление, положение упрощается: силовые линии проходят перпендикулярно этому направлению, следова­тельно, линия швов также должна проходить пер­пендикулярно основному направлению движения мышц.

Eсли на данном участке на кожную по-

G• верхность воздействуют движения мно­гих мышц, то равнодействующие этих движений будут различными, как и картина силовых линий, определивших их. А потому при необходимости выполнить разрез в такой области его направле­ние следует заранее тщательно запланировать.

Н

По линии, параллельной основному на-• правлению движения мышц, разрезы про­водятся только на боковой поверхности суставов конечностей; здесь они следуют т. н. медио-лате-ральной линии между направлением движений сгибателя и разгибателя.

Определение силовых линий

На кисти и над суставами линии разрезов со­ответствуют направлению сгибательных складок. Определить силовые линии на лице помогают морщины. На лице больных молодого возраста правильное направление линии разреза можно определить, попросив их привести в движение мимическую мускулатуру. Сложнее определить линии разреза на конечностях (диафизах) и ту­ловище, когда отсутствуют естественные складки и морщины, помогающие выбрать правильное направление линии разреза.

А

На таких участках поверхности тела

-D • направление линии разреза опре­деляется с помощью простого приема. Кожа сжи­мается пальцами. Руки движутся в направлении друг к другу. Если на коже появляются правиль­ные тонкие линии, складчатость, сморщивание, они служат ориентиром (А, С). Если же направ­ление сдавливания кожи двумя руками не совпа­дает с направлением движения мышц, то на коже появляется неопределенная, несистемати­ческая морщинистость, а упорядоченных парал­лельных друг другу складок не возникает (D, В). С помощью такого простого приема на любом участке кожных покровов конечностей и туловища

можно определить точное прохождение силовых линий, можно даже установить, как эти силовые линии разветвляются. Следовательно,можно уста­новить и правильное направление не только простых, прямых или изогнутых разрезов, но и разветвляющихся, сложных. С помощью этого приема можно точно выкроить и лоскуты кожи на питающей ножке.

Е

На верхушке плеча силовые линии про-• ходят перпендикулярно продольной оси.

F По задней подмышечной линии силовые линии проходят параллельно продольной оси плеча, в кранио-медиальном направлении, образуя поднимающуюся дугу.

Ha передней грудной стенке силовые

G• линии проходят, следуя направлению нер­вов и сосудов, кранио-латерально, несколько из­гибаясь медио-каудально.

Н

Хорошо видно, как над лопаткой силовые • линии, проходившие по задней подмы­шечной линии параллельно, медиальнее развет­вляются в трех направлениях.

Подготовка операционного поля

Важным этапом подготовки операционного поля является обтирание кожи. Это важный фак­тор обеспечения асептики при вмешательстве. Механическая обработка кожи с применением обезжиривающих жидкостей в значительной сте­пени позволяет снизить количество патогенных бактерий, расположенных на ней и в протоках сальных и потовых желез.

А

Применяемые для обтирания жид- кости и растворы нецелесообразно использовать из посуды с узким горлышком. Комок марли, вводимый для смачивания в такую посуду, соприкасается с нестерильными ее края­ми (А). При использовании посуды с узким гор­лышком жидкость нужно выливать на комок марли — тампон. При этом следует следить за тем, чтобы комок марли, инструмент, удерживающий его, и рука не соприкасались с нестерильными предметами и жидкость не стекала обратно к руке (В).

С

На рисунке показано, как следует пра-• вильно держать отдельные инструменты, предметы и руки.

Обтирание операционного поля следует D• проводить, делая последовательные па­раллельные движения тампоном от одного края

намеченного участка до другого, равномерно, при равномерном давлении. Возвращаться на обра­ботанную бензином часть операционного поля не следует (1,2). Обтирать нужно больший участок, чем тот, на котором будет проведено вмеша­тельство. При соблюдении этого условия в случае необходимости всегда легко расширить операционное поле.

Сменив инструмент и марлю, бензином второй раз обтирают участок, уже меньший, чем в первый раз, и расположенный центральнее (3, 4). На границе этих участков йодом проводят линии (5). Участок, ограниченный линиями, проведенными йодом, в третий раз обтирают спиртом (6).Выжи­дают, пока спирт испарится, и по внутреннему краю линии, проведенной йодом, для фиксации изолирующей простыни проводят полосу масти-золем (клеолом) (7). Простынями или салфетками отграничивают участок операционного поля. Он по площади должен быть меньше самой внутрен­ней поверхности, на которой проведено обти­рание (8).

Е

Обтирание операционного поля, располо-• женного вертикально или косо, нужно начинать сверху и продолжать вниз. Используе­мая для обтирания жидкость вместе с содержа­щимися в ней загрязнениями будет стекать вниз и не попадет на уже обработанные участки.

Проведение

местнойинфильтрационнойанестезии

Местная инфильтрационная анестезия должна быть предельно щадящей, в ходе ее больному сле­дует причинять как можно меньше боли.

А

Перед каждым вкалыванием иглы нужно • до тех пор тереть избранный участок кожи между пальцами, пока он не потеряет чувствительность. Игла вкалывается в дерму, и вводится первая доза обезболивающей жидкости, закладывается первое дело ее.

В

Инфильтрирование выполняется цент-• робежно, то есть в направлении, проти­воположном проведению раздражений чувстви­тельными нервами от центральной нервной сис­темы к периферической. Тем самым мы прерываем проведение болевых ощущений в центральную нервную систему уже в самом начале анестезии. Место первого вкалывания иглы должно нахо­диться наиболее близко к центру (1). Затем игла вкалывается глубже, с каждым ее продвижением вводится раствор — в подкожной клетчатке со­здается инфильтрат (2). Впрыскивание раствора должно быть медленным. Нельзя создавать в шприце большое давление, так как оно причинит боль. Если необходимо обезболить участок боль­шой длины, то при каждом новом вкалывании иглы внутри подготавливают новый внутрикож-ный желвак (3), через который делают вкалыва­ние, продолжая инфильтрирование.

С

Обезболивание широкого участка начи-• нают блокировкой наиболее центральной стороны этого участка, определяя ее на основании направления проводимости раздражений чув­ствительным нервом; отсюда следует продвигать­ся в направлении, противоположном направлению проведения раздражений, то есть в направлении середины операционного поля и его противопо­ложной стороны. Если иннервация осуществля-

ется чувствительными нервами из двух направле­ний (при операциях, проводимых по средней линии тела), то приходится блокировать участок вме­шательства с двух сторон по всей его ширине. Лишь так можно продолжать инфильтрирование по направлению к центру операционного поля.

Ha рисунке показаны точки и последо-

D• вательность обезболивания на большом по площади участке тела на бедре (для взятия кожного лоскута при свободной пересадке кожи). Цифры обозначают места вкалываний иглы и их очередность, стрелки — направление инфильтри­рования. За инфильтрацией подкожной клетчат­ки на участке, заштрихованном черными точками (трансплантат), проводится внутрикожная ин­фильтрация.

Е

Анестезию на лице следует проводить в • дорзо-вентральном направлении (от уш­ной раковины к средней линии). Обезболивание заканчивается внутрикожной инфильтрацией ли­нии разреза.

Обезболивание при операциях на тулови- F• ще. Цифры обозначают места вкалываний и их очередность, белые стрелки — направление инфильтрирования, черные стрелки — направле­ние внутрикожной инфильтрации линии разреза.

Обезболивание при операциях по средней G• линии тела (в крестцовой области).

Н

В ходе операции может возникнуть не-• обходимость проведения нового разреза. В таких случаях следует ввести обезболивающую жидкость в подкожную клетчатку и внутрикожно по линии предполагаемого разреза. Анестезия выполняется через рану, а не вкалываниями извне.

Рольразмеровшприцаииглы

припроведенииобезболивания

А

Одним из основных требований при про-• ведении местного обезболивания явля­ется правильный выбор размеров шприца и иглы. При условии соблюдения одинакового давления (F) давление жидкости (р), впрыски­ваемой через отверстие шприца, должно быть в обратнопропорциональной зависимости с диа­метром поршня (d). Эта зависимость выражается формулами, приведенными на рисунке. При использовании одной и той же иглы и постоянном давлении на поршень обезболивающая жидкость из 2-мл-ого шприца будет выходить под давле­нием, в четыре раза большем, чем из 10-мл-ого шприца. Практически это означает, что при использовании 2-мл-ого шприца следует прикла­дывать значительно меньшую силу давления, что­бы ввести раствор в ткани. Соблюдение этого за­кона механики позволяет ввести раствор в ткани без боли: прилагая меньшую силу при давлении на поршень, можно лучше чувствовать сопро­тивление тканей. Осторожное введение раствора уменьшает неприятные ощущения, сопровожда­ющие обезболивание.

В

Для выполнения любого вида проводни-• ковой анестезии (1), для внутрикожного

нагнетания (2), для любой инфильтрации на лице (3), а также во всех случаях, когда инфиль­трирование тканей приходится проводить, пре­одолевая значительное сопротивление (при руб­цах, 4), следует использовать 2-мл-овый шприц с иглами «Рекорд» № 20—22.

С

10-мл-овый шприц с иглами № 8—14 • применяется при проведении инфильтра-ционной анестезии большого участка здоровой кожи. Причем первое внутрикожное впрыски­вание и в этом случае нужно выполнять с по­мощью 2-мл-ового шприца, и только в дальней­шем инфильтрация тканей производится 10-мл-овым шприцем. Для каждого последующего вкалывания иглы внутрикожная инфильтрация — «лимонная корочка» — делается изнутри (1, 2). При инфильтрировании обезболивающую жидкость следует распределять в подкожной клетчатке равномерно. Продвижение иглы впе­ред облегчает прием, показанный на рисунке (3). По окончании инфильтрации подкожной клет­чатки проводится инфильтрация дермы по всей линии запланированного разреза. При этом ис­пользуется 10-мл-овый шприц и тонкие иглы (№ 18—20) (4).

Скальпели и приемы пользования ими

А

Наиболее широко распространенными в • хирургической практике являются «брюшистые» скальпели, которые могут иметь различную форму (1, 2, 3). Для препаровки тканей наиболее пригоден изогнутый нож Йозефа с двумя остриями (4).

В

При выполнении извитых разрезов скаль-• пель следует держать как ручку при письме. Чтобы движения скальпелем были уве­ренными, кисть во время выполнения разреза должна опираться на две фаланги мизинца или же на весь палец.

С

Держать скальпель наподобие скрипич-• ного смычка не следует. Кисть при этом не имеет опоры, и глубину разреза трудно дози­ровать. Однако многие хирурги выполняют длин­ные, прямые разрезы (чаще всего при вскрытии брюшной стенки), используя этот прием.

Разрез на всем своем протяжении — как D• у начала, так и в конечной точке — дол­жен иметь одинаковую глубину. Для достижения этого скальпель следует вколоть перпендикуляр­но поверхности кожи на желаемую глубину (как копье), а затем, наклонив его под углом 45°,

делать разрез до запланированной конечной точки, в которой скальпель снова приводится в положение, перпендикулярное поверхности кожи.

Е

Точность и уверенность сложных дви-• жений, необходимые всегда, и в особен­ности при выполнении разрезов на лице, достига­ются созданием опоры для обеих кистей: и для удерживающей скальпель, и для держащей пинцет.

Изогнутый нож Йозефа с двумя острия-

F• ми, как правило, используется для пре­паровки таких участков кожи, которые скрыты от нашего глаза. В таких случаях контролирующая роль глаз переходит к левой руке: прощупывая ею, мы убеждаемся, на нужной ли глубине и нужной ли протяженности произведено движение ножа.

Скальпель следует вести всегда на себя,

G• и никогда нельзя вести его от себя. Разрез всегда нужно начинать от наиболее удаленной точки. В противном случае кисть принимает вы­вернутое положение, не имеет опоры, движения будут неуверенными, что никогда не позволит точно выполнить сложные разрезы.

Техника выполнения разрезов

А

Выполняя разрез, скальпель следует • держать перпендикулярно кожной поверхности.

В

Применение косого разреза оправдано • только в тех случаях, когда готовится воспринимающее ложе для свободно пересажи­ваемого кожного лоскута средней толщины. Пере­саженный лоскут кожи займет удобное положе­ние, и при его вшивании не образуется «мертвого пространства». При толстом подкожно-жировом слое сначала разрезается кожа при положении скальпеля в перпендикулярном к ней направле­нии, а затем скальпель переводится в косое на­правление и рассекается подкожная жировая клетчатка.

С

Место разреза (линия разреза) всегда • должно быть хорошо видимо. Если, например, больной лежит на одной из половин тела, при разрезе тканей стекающая кровь может ухудшить обзор операционного поля. Проводя разрез снизу вверх, можно избежать затекания крови и ухудшения видимости.

При сложных разрезах их линии предва- D• рительно обозначаются краской. По­следовательность действий хирурга, например при удалении патологического образования и за­мещении возникшего кожного дефекта при по­мощи кожного лоскута на питающей ножке в по-

ясничной области, должна быть такой: участок кожи, подлежащий иссечению вместе с образо­ванием, обозначается краской, делается окаймля­ющий разрез кожи в нижней полуокружности до тех пор, пока вторая рука удерживает кожный покров в неизменном положении (1, 2), затем начальная и конечная точки этого разреза соединя­ются (3, 4). На нужной глубине удаляется пато­логическое образование.

Меняется скальпель. Выкраивается и форми­руется кожный лоскут на ножке для закрытия образовавшегося кожного дефекта (5). При этом хирургу несколько раз приходится изменять поло­жение своего тела и рук (6).

Е

Если необходимо выполнить два парал-• лельных разреза на поверхности тела, расположенной косо в отношении поверхности операционного стола, то вначале всегда выполня­ется разрез на участке тела, расположенном бли­же к операционному столу, а затем выполняется верхний разрез. Таким приемом можно избежать затекания крови (на рисунке—I, II).

При формировании лоскутов на питаю- F• щей ножке также всегда должно соблю­даться правило начинать разрез в самой нижней точке. Сначала выкраивается нижняя сторона лоскута, начиная от основания (1), затем верх­няя (2). Обе они соединяются движением скаль­пеля снизу вверх в направлении к хирургу (3).

Планированиеразрезов

А

Линии разрезов не следует разме-, В. чать на коже царапанием острием скальпеля или инъекционной иглой, не следует наносить таким же методом и перпендикулярные разрезу линии, обозначающие линии швов. Все это приводит к ненужной травматизации эпите­лия, а каждая лишняя царапина может стать входными воротами для микробов иухудшитусло-вия заживления раны. Линии разрезов, опреде­ленные на основе плана предстоящей операции, наносятся на кожу стерильной краской при помощи специально изготовленной для этой цели заостренной деревянной палочки. Состав краски таков:

Rp.

Viride nitens
(Бриллиантовая зелень)
Methylrosanilium chloratum
(Горечавка фиолетовая) аа. g. 0,50
Spir. conc. 90%

Aqua dest. aa. ad gta 100,0 M. f. sol.

Краска в случае необходимости легко смывается спиртом, контуры разреза могут быть изменены.

С

Для выполнения кругового разреза не-• обходим брюшистый скальпель, дуга изогнутой части которого совпадает с дугой за­планированного кожного разреза (средний рису­нок). (Плохо выбранным скальпелем выполнить полукруглый разрез перпендикулярно поверх­ности кожи нельзя. Скальпель косо истончит края раны на вогнутой стороне.)

Круговой разрез всегда начинают от точки, наиболее удаленной от хирурга при данном поло­жении его тела. Сначала выполняется разрез по одной полуокружности, а затем — по другой. Скальпель сначала вкалывается в той точке точно нарисованного краской круга, которая при сравнении этого круга с циферблатом часов соответствует «12-ти часам» (1), отсюда прово­дится через точку, соответствующую «3-м часам», к точке, соответствующей «б-ти часам» (2 — 4). Разрез проводится при неподвижном локте и запястье, при повороте руки от плеча. Четвертый и пятый пальцы руки опираются на поверхность кожи, чем улучшается точность проведения разреза. Затем разрезается кожа по второй полуокружности в направлении против часовой стрелки. Обе полуокружности соединяются (5, 6, 7, 8).

Требования

атравматизма краев раны

Любые манипуляции на краях кож-

А,В. ной раны должны быть бережными. Чем меньше они травмируются, тем лучше проис­ходит заживление раны, меньше осложнений в ходе операций. Края раны можно держать или поднимать только тонкими, острыми, одно-, двух или четырехзубыми крючками. Хирургические пинцеты (так широко распространенные в хирур­гической практике) лучше применять только для захватывания тех участков кожи, которые в ходе операции будут удалены.

С

Особенно щадящим должно быть обра-• щение с тканями ран травматической этиологии и с кожными лоскутами на питающих ножках. Жизнеспособность краев травматичес­ких ран всегда снижена, и дополнительно трав­мировать их не следует. Кровоснабжение же кож­ных лоскутов на питающей ножке после выкраи­вания и отслоения сокращается до 10 процентов кровоснабжения того участка кожи, с которого этот лоскут взят. Ткани лоскута более чувстви­тельно реагируют на операционную травму. Поэтому для мобилизации лоскута можно поль­зоваться только тонкими крючками, причем пере­мещать их также не следует.

Кожный лоскут при препаровке лучше D• придерживать пальцем, тогда не потре­буется перемещения крючка.

Е

Для поднятия и удерживания кожных • лоскутов на питающих ножках можно использовать тонкие сосудистые зажимы типа «москитов». Однако даже самыми тонким и сосу­дистыми зажимами нельзя захватывать соб­ственно кожу и подкожную жировую клетчатку, поскольку это очень важные ткани, и инструмент их травмирует, что приводит в последующем к некрозу. Инструмент может быть наложен лишь на границе дермы и гиподермы (на рисунке это место обозначено стрелками).

F

Если оперативное вмешательство про-• должительно по времени и удерживание краев раны и лоскутов в разведенном состоянии производится грубыми методами, тканям нано­сится большая травма. В таких случаях края раны должны удерживаться не крючками, а с помощью нитей-держалок, концы которых захва­тываются инструментом. Игла для проведения нити вкалывается на границе дермы с жировой тканью.

Применение прямых остроконечных

препаровочныхножниц

А

Для препаровки краев раны и для обре-• зания тканей следует применять остро­конечные ножницы. Они бывают самой различной длины, и хирург может выбрать инструмент по руке. Для препаровки глубоколежащих тканей нужно пользоваться длинными ножницами. Раз­ведением браншей ножниц иногда легко удается отделить край кожи от подлежащих тканей, особенно когда подкожный жировой слой не сильно выражен.

В

Остроконечные ножницы удобно при-• менять при оперировании на лице, кисти.

С

Подпрепарованные мобильные края раны • скальпелем резать неудобно, кожа под давлением скальпеля отклоняется и деформиру­ется. Для обрезания лишней кожи в таких слу­чаях целесообразно использовать прямые остро­конечные препаровочные ножницы. Линия обре­зания намечается скальпелем. Нижняя бранша ножниц для удобного действия ими должна под­держиваться указательным пальцем.

При удалении излишков кожи не следует D• забывать, что разрезая натянутую кожу, можно получить ровные края, лишь проведя дугообразный, выпуклый по форме разрез. Если же обрезать натянутый край кожи по прямой, края образуются неровные.

Е

Подпрепарованные края раны лучше об-• резать остроконечными ножницами, а не скальпелем. При перерезании скальпелем всех тканей лоскута подкожная жировая клетчатка сокращается, при сшивании такого лоскута с другим краем раны образуется «мертвое прост­ранство», края раны не будут плотно соприка­саться.

Чтобы избежать этого, кожа должна рассе­каться скальпелем, направленным перпенди­кулярно к поверхности кожи (1), а жировая ткань — косо направленными прямыми ножница­ми (2). Так формируется «выступ», нужный для восполнения дефекта подкожного жирового слоя в противоположном краю раны (3).

Применение препаровочных ножниц

ступымиизогнутымиконцами

А

Для препаровки кожи чаще всего исполь-• зуют ножницы с утончающимися, тупы­ми, изогнутыми концами. С их помощью в со­ответствующем слое кожа может быть отделена и поднята полуострым — полутупым путем. В ходе препаровки для поднятия краев кожи и удержи­вания их используются только тонкие двузубые крючки. Хирургический пинцет грубо травми­рует кожу, а потому он используется для удержания только таких частей ткани, краев кожи, которые в ходе вмешательства будут уда­лены.

В

При препаровке большое значение имеет • правильный захват и удерживание краев раны. Край кожи, поднятый тонким, острым крюч­ком, следует натягивать по направлению к себе, то есть против хода препаровки, приподняв под углом примерно в 45°.

С

Приподнимать и натягивать препаруе-• мый край кожи под прямым или тупым углом не следует, концы ножниц могут углубить­ся, истончить и проколоть кожу.

D

Препаровочные ножницы с тупыми изо-• гнутыми концами можно эффективно использовать лишь при правильном захвате их. Ножницы захватываются большим и безымян­ным пальцами, средним пальцем они поддержи­ваются сбоку, а указательный палец сверху на­правляет их при движении. Удерживание ножниц лишь двумя пальцами без опоры на средний и указательный пальцы приводит к их соскальзы­ванию, неуверенным и неточным движениям.

Е

Правильная препаровка произво-F • дится следующим образом: удер­живая бранши ножниц в закрытом положении, параллельно поверхности кожи, продвигают их между тканями соответствующего слоя, там открывают бранши и вытягивают ножницы обрат­но уже открытыми. Ткани разделяются тупым путем. Прослойки соединительной ткани пере­резаются острым путем.

Пpи препаровке концы ножниц всегда G• должны быть повернуты в том направ­лении, где расположено меньше сосудов, нервов, которые нужно щадить.

Гемостаз

Скопление крови между краями раны всегда нарушает нормальный процесс заживления. Скап­ливаясь, кровь отделяет элементы тканей друг от друга, препятствует их соприкосновению. Кровь, скопившаяся в больших количествах, разъеди­няет края раны и может привести к их расхожде­нию. Она легко инфицируется, а потому служит источником вторичных нагноений. При пересад­ках кожи кровь препятствует реваскуляризации. Поэтому любые кровотечения, возникающие в ходе операции, должны быть полностью оста­новлены. И этого следует добиваться, стараясь оставлять в глубине раны как можно меньше ино­родных тел (лигатур).

Кровь удаляется с поверхности A/Bраны марлевыми шариками, сал­фетками, смоченными