Инструментальные методы исследования МВС у детей

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ студентов

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

IV курс, специальность «Педиатрия»

Дисциплина: «Пропедевтика детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми»

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ.

Продолжительность занятия ___часа

Вид занятия – практическое занятие.

Цель занятия:

Овладеть инструментальными методами исследования МВС у детей.

Основные вопросы темы:

1. Обзорный снимок брюшной полости.

2. Экскреторная урография.

3. Инфузионно-капельная урография.

4. Микционная цистоуретрография.

5. Радиозотопные методы исследования.

6. Функциональные методы исследования нижних мочевых путей.

7. Цистоскопия.

8. Почечная ангиография.

9. Пневморетроперитонеум пресакральный.

10. Биопсия почек.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. Показания и противопоказания при экскреторной урографии.

2. Урофлуорометрия.

3. УЗИ почек.

Оснащение занятий: таблицы, схемы, истории болезни, ориентировочная карта действия.

Методические указания:

Инструментальные методы исследования МВС у детей.

В настоящее время у детей применяют следующие специальные методы исследования (В. М. Державин с соавт.):

1) обзорный снимок брюшной полости,

2) экскреторная урография и ее модификация,

3) микционная цистоуретрография (цистофлюорография),

4) радиоизотопная ренография,

5) скеннирование почек,

6) цистоскопия,

7) почечная ангиография,

8) ретроградная пиелография,

9) пневморетроперитонеум,

10) биопсия почек.

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости дает возможность ориентировочно определить положение, величину и форму почек, а также рентгено-контрастные камни.

Экскреторная урография дает возможность оценить рентгено- анатомическое и функциональное состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочных систем и мочеточников, а при длительном наблюдении за больным — осуществить контроль за динамикой патологического процесса.

Показаниями к проведению экскреторной урографии служат:

1) клинические указания на наличие воспалительного процесса
в почках, пороков развития мочевыводящей системы;

2) часто повторяющиеся боли в животе, независимо от наличия изменений в осадке мочи;

3) симптомы общей интоксикации при неблагоприятном семейном анамнезе и минимальных изменениях в анализах мочи у детей грудного и раннего возраста;

4) неэффективность терапии у больных диффузным гломерулонефритом или обнаружение нетипичных для этого заболевания изменений в моче;

5) гипертония неясной этиологии.

Чаще применяется одномоментная экскреторная урография. За 12 часов до исследования кишечник больного очищается с помощью клизмы до чистой воды. В день исследования эта процедура повторяется не позднее, чем за 2 часа до проведения экскреторной урографии, которая должна производиться натощак или после легкого безуглеводного завтрака.

За сутки до исследования проводится проба на чувствительность к контрастному препарату.

Исследования начинают с выполнения обзорного снимка, который дает возможность оценить подготовку кишечника и выявить конкременты или другие патологические образования.

В качестве контрастных веществ для проведения экскреторной урографии предпочтение отдаётся трёхатомным контрастным препаратам –65% раствору гипака, 60% раствору верографина, 76% раствору урографина и 50% раствору трийодтраста.

Доза контрастного препарата для детей старше 1года равна 1—1,5 мл 60% раствора на 1 кг веса тела. Контрастный препарат вводится внутривенно в течение 1—2 минут в подогретом виде.

Первый снимок производится на 5 минуте от начала введения контрастного вещества.

Второй снимок — на 10 минуте, затем на 15 минут (на фазе сокращения чашечно-лохшочных систем для последующей оценки тонуса верхних мочевых путей).

Четвертый — на 20 минуте. В случае необходимости производятся
дополнительные снимки через 1, 2 и 4 часа с момента начала исследования.

Инфузионно-капельная урография показана при обследовании
детей до 1года, резком снижении концентрационной и выделительной функции почек, получении слабого контрастирования верхних
мочевых путей при одномоментной экскреторной урографии, компенсированной почечной недостаточности.

В качестве контрастного вещества целесообразно применять трехйодистые препараты гипака, урографина, уротраста. Для проведения инфузионно-капелыной урографии контрастно разводится 5% раствором глюкозы до 35% концентрации.

Выбор дозы контрастного раствора должен производиться с учетом возраста, веса ребенка и функционального состояния мочевыводящей системы (таблица 1).

таблица 1

Оптимальные дозы 35%контрастного раствора при проведении инфузионной урографии

Возраст детей	Расчёт дозы в мл на кг веса при
Незначительном снижении функции почек	Значительном снижении функции почек
До 1 года
От 1 года до 3 лет	3-4
От 3 до 5 лет	2-3
От 5 до 7 лет	1,5-2
От 7 до 14 лет	1,0-1,5

Инфузия производится с помощью системы для внутривенных вливаний в вену локтевого сгиба или тыла стопы. Скорость введе­ния контрастного раствора у детей до 3 лет составляет 120—150 капель в минуту. Время введения ограничено 5—7 минутами. Детям старшего возраста препарат вводится со скоростью 100 ка­пель в минуту при времени введения 7—10 минут. При значитель­ном снижении функции почек и при подозрении на гидронефротическую трансформацию скорость введения контрастного раствора снижается до 60—80 капель в минуту, а время введения соответ­ственно увеличивается до 20—30 минут.

Максимальное контрастирование мочевыводящей системы отме­чается по окончании инфузии контрастного раствора. Обычно урограммы производятся на 10—15 и 20 минутах от начала введения контрастного вещества.

Наиболее сложной и ответственной является трактовка экскре­торных урограмм. Интерпретация урограмм может осуществлять­ся с помощью 2 способов: визуальной оценки состояния мочевых путей или точного математического анализа почечных параметров с определением объективных показателей уродинамики.

Оценивая данные экскреторной урографии, прежде всего необ­ходимо обратить внимание на положение почек. Простейшим изме­рением размеров почки является определение ее длины и ширины. Возрастной норматив длины почки для любого ребенка старше 5 лет можно определить по формуле: Х = 0,379ХУ + 6,65 см, где X — длина почки,

а У — возраст ребенка.

О достоверном уменьшении или увеличении размеров почки можно говорить только в том случае, если показатель ее длины отличается от возрастного норматива на 20% и более. Уменьше­ние почки отмечается, как правило, при ее гипоплазии, пиелонеф­рите, различных сосудистых аномалиях и нефросклерозе. Увеличе­ние почки наблюдается при ее удвоении, гидронефрозе, поликистозе, уролитиазе, опухоли.

В норме показатели длины контрлатеральных почек отличаются не более чем на 0,7—1,0 см. При заболеваниях, протекающих с пре­имущественным поражением одной из почек, часто выявляется значительная разница в длине правой и левой почек.

В диагностике имеет значение состояние чашечно-лоханочных систем, так как она в первую очередь страдает.

При пиелонефрите склеротические процессы, возникающие на месте очагов воспаления, поражают почечный сосочек. Рентгеноло­гически это выражается в уплощении сводов чашечек, деформации форниксов. Своды чашечек при этом приобретают нечеткие конту­ры, концевые отделы сводов округляются и сглаживаются. При прогрессировании заболевания чашечка деформируется за счет ретракции почечного сосочка. В этой стадии болезни возможны различные виды деструктивных изменений почечных сосочков, что рентгенологически позволяет выявить чашечки «булавовидной», «грибовидной», «шарообразной» формы.

На экскреторных урограммах довольно часто наблюдается су­жение просвета шеек чашечек. Данный симптом нередко встреча­ется и у здоровых детей. Расширение шеек наблюдается при обст­рукциях мочевых путей: начинающейся гидронефротической трансформации, пузырно-мочеточниковом рефлексе, мочекаменной болезни.

Экскреторная урография является и функционально-диагностическим тестом. Если в почке сохранено достаточное количество действующих нефронов, верхние мочевые пути хорошо заполняются контрастным веществом. При отсутствии высокой контрастности чашечно-лоханочных систем можно говорить о снижении концентрационной способности почек и симптоме запаздывания тугого выполнения собирательных почечных полостей. При замедлении секреции контрастного препарата пораженной почкой создаются условия, препятствующие своевременному контрастированию мочевых путей.. Вследствие этого своей максимальной величины интенсивности изображений чашечно-лоханочная система к 18—25 минуте исследования, в то время как в норме фаза тугог выполнения определяется на 10—12 минуте. Частота этого симптома при хроническом пиелонефрите составляет от 45 до 70%.

Весьма важные сведения можно получить путем измерения толщины коркового слоя почек. Истончение паренхимы дает возможность заподозрить наличие вторично сморщенной почки и провести дифференциальную диагностику между этим видом патологии и другими состояниями, протекающими с уменьшением размеров почек.

Визуальная оценка состояния мочевыводящей системы позволяет обычно диагностировать только достаточно выраженный патологический процесс, т. к. исключительное разнообразие вариантов строения чашечно-лоханочной системы у детей не всегда позволяет провести четкую грань между нормальной рентгенолоческой картиной и первыми клиническими признаками поражения. В этих условиях большое значение приобретает планиметрия интерпретации рентгенологических данных.

Наилучшее представление о размерах почек дает метод определения их площадей по формуле: 3,14X1/2 длины почки х ½ ширины почки. Полученная величина достаточно точно отражает меры органа (в см²). Площади контрлатеральных почек в норме
не отличаются более чем на 6 см².

Определение площади чашечно-лоханочной системы (в см²) производится по формуле, которая в числителе содержит произведение длины чашечно-лоханочной системы на ее ширину и на высоту собственной лоханки, а в знаменателе — полусумму длины и ширины чашечно-лоханочной системы.

Одновременно можно вычислить индивидуальный норматив
площади почки и чашечно-лоханочной системы у любого ребенка,
предварительно измерив площадь его первого поясничного позвонка. В норме площадь почки равна шестикратной сумме площадей
первого поясничного позвонка.

Таким образом, объективная интерпретация экскреторныхурограмм основывается на определении нормативов площадей почек и чашечно-лоханочных систем и на последующем сравнении этих нормативов с данными планиметрических измерений верхних мочевых путей.

Четким критерием состояния верхних мочевых путей является метод определения ренально-кортикального индекса (РКИ), отражающего отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. В норме показатели ренально-кортикальногозависят только от типа почечной лоханки. Привнутрипочечном типе величина РКИ составляет в среднем 0,090,при смешанном 0,118, при внепочечном — 0,155.

При любом заболевании мочевыводящего тракта, сопровождающимся паренхиматозными изменениями (инфильтративный процесс, нефросклероз) и нарушениями нормальной структуры чащечно-лоханочной системы (сдавление чашечек, дилятация собирательной почечной полости) можно отметить отклонение цифрового значения ренально-кортикального индекса от нормального градиента. Увеличение РКИ отмечается при пиелонефрите, гидро-нефротической трансформации, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уменьшение индекса наблюдается при диффузном гломерулонефрите, поликистозе.

Весьма важным методом в повседневной практике может служить определение сократительной способности чашечно-лоханочных систем. Для этого необходимо проводить сравнительное вычисление площадей собирательной почечной полости на фазе тугого выполнения (10—12 мин.) и на фазе сокращения (15 мин.). В норме амплитуда сокращения чашечно-лоханочной системы равна в среднем 23%. Снижение амплитуды сокращения характерно для вялотекущего длительного хронического пиелонефрита и для запущенного процесса при выраженном механическом препятствии оттоку мочи. В противоположность этому на ранних стадиях обструктивного пиелонефрита часто наблюдается гипермоторная дисфункция чашечно-лоханочных систем за счет включения почкой компенсаторных механизмов, направленных на преодоление повышенного внутрилоханочного давления.

Изменение ширины просвета мочеточника на урограммах зависит от вида патологии и давности процесса. Врожденное расширение мочеточника обычно связано или с препятствием в его юкставезикальном отделе или с нейро-мышечной дисплазией всей мочевыводящей системы. Приобретенное расширение мочеточников, как правило, вызывается пузырно-мочеточниковым рефлексом, при котором степень дилятации может варьировать в широких пределах. При этом мочеточник на урограммах выполнен контрастным веществом на всем протяжении и не имеет признаков цие строения. Выполнение мочеточников контрастным веществом на всем протяжении без значительного расширения просвета часто свидетельствует о нарушениях тонуса мочевых путей или нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря.

Микционная цистоуретрография (цистофлюорография) дает возможность диагностировать пороки развития мочевого и уретры, различные причины нарушений оттока мочи из пузыря, выяснить наличие пузырно-мочеточниковых рефлексов и состояние уретры.

Перед исследованием ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. В последний вводится резиновый катетер и определяется наличие остаточной мочи. На рентгеновском столе в пузырь вводится 10% раствор сергозина до появления императивного позыва к мочеиспусканию, что в количественном отношении у бoльшинства больных соответствует физиологической емкости мочевого пузыря. После этого катетер удаляется. Первый снимок производится непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй - во время мочеиспускания.

При оценке данных цистоуретрограмм обращают внимание на контуры мочевого пузыря, его размеры, наличие или отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, форму уретры.

Рентгенологически различают рефлюксы пассивные и активные. Пассивный рефлюкс регистрируется на рентгеноцистограмме, сделанной сразу после заполнения мочевого пузыря контрастным веществом. Активный — в момент акта мочеиспускания.

Стеноз уретры рентгенологически выявляется на основании поперечного сдавления мочеиспускательного канала с расширение муретры над местом препятствия.

В последние годы получил распространение метод крупно-кадровой цистофлюорографии. Преимущество данного метода передобычной цистографией заключается в возможности получения серии рентгенограмм в момент мочеиспускания, т. е. весьма полной информации об уродинамике низких мочевых путей.

Радиоизотопные методы исследования являются наиболее физиологичными в изучении деятельности мочевыделительной системы.

Наибольшее распространение среди них получили радиоизотопная ренография с ее модификациями и скеннировании почек.

Принцип радиоизотопной ренографии основан на наружной регистрации гамма-лучей меченного нефротропного препарата - гиппурана-йод - 131 при его накоплении в паренхиме почек и выделении в мочевые пути. Препарат гиппуран (натриевая соль орто-йодо-гиппуровой кислоты) избирательно секретируется клетками почечных канальцев, выделяется в их просвет и далее собирательные канальцы, лоханку, мочеточник, мочевой пузырь.

Введение гиппурана не сопровождается какими-либо побочными реакциями. Доза облучения ребенка составляет сотые дозы, которые ребенок получает при рентгеноурологическом обследовании.

Гиппуран дозируется из расчета 0,2 м/кюри на 1гк веса тела или 4-16 м/кюри на 1 м² поверхности тела.

Применение радиоизотопной ренографии показано для оценки функционального состояния почек, а также для наблюдения за динамикой патологического процесса. Противопоказаний к исследованию нет.

Ренографическая кривая отражает ряд сложных, взаимосвязанных процессов: активную канальцевую секрецию изотопа и выведение препарата из почки. Ренографическая кривая может оцениваться как визуально, так и по нескольким количественным показателям.

Количественной трактовке подлежат следующие параметры:

1) А — уровень максимального подъема амплитуды кривой над
уровнем фона (в сантиметрах). Высота этого подъема складывается из высоты «васкулярного» сегмента (попадание изотопа в сосуды почки) и высоты «секреторного» сегмента, отражающего непосредственно секрецию гиппурана клетками проксимальных канальцев. Установлено, что 90% максимального подъема кривой
обусловлено секрецией гиппурана, поскольку она наблюдается сразу после попадания в почку с током крови первой порции препарата.

2) Т макс. — время достижения максимального подъема амплитуды кривой над уровнем фона (в минутах).

3) Угол секреции (в градусах) отражает интенсивность секре-
торной активности паренхимы почки.

4) Т-1/2 —период полувыведения препарата из почки в (минутах).

5) В — показатель выведения изотопа из почки, рассчитывается по формуле:

В = А — высота кривой на 16 минуте (в см)
A

6) Показатель клиренса крови по гиппурану (кривая изменения
активности изотопа над областью сердца) рассчитывается по формуле:

высота амплитуды кривой на 16 минуте (в см)

высота амплитуды кривой на 4 минуте (в см) Количественные показатели нормальной ренографиче вой представлены в таблице: