2015-10-13
669
2 Результаты анализов (с интерпретацией)
Выписать все анализы из истории болезни (каких анализов не хватает сочинить согласно заболевания.
У каждого показателя анализа, интерпретация (норма, повышено,понижено)
описание рентгенологических снимков, УЗИ, КТ, МРТ
IX. Выявленные синдромы у пациента.
Название синдрома, в скобках какие симптомы в него вошли
X. Дифференциальный диагноз:
(минимум три диагностических гипотезы или заболевания или состояния)
Расписать в чем схожесть и в чем разница этих заболеваний. Лучше в виде таблицы.
XI. Клинический диагноз:
XII. Обоснование диагноза: Диагноз выставлен на основании…
перечислить признаки говорящие именно об данном заболевании.
XIII. Тактические решения с обоснованием (в ГССМП и поликлиннике):
На ГССМП – условия транспортировки, возможные осложнения во время транспортировки;
В поликлинике – вызов скорой помощи, плановая госпитализация, амбулаторное обследование и лечение, срочная консультация, дата следующей явки, выдать лист временной нетрудоспособности.
|
|
|
XIV. Лечение пациента:
неотложная помощь;
рекомендации с обоснованием (режим, диета, медикаментозные назначения, физиолечение, ЛФК);
для препарата указывается процент, доза, путь введения, кратность введения в сутки, на какой период назначено, показания и противопоказания для препарата;
реабилитация.
Если произведена операция – написать протокол операции.
Рекомендации пациенту после выписки из стационара.
Диспансерное наблюдение если требуется.
XV. дневник наблюдения (минимум три дневника)
- Дата. Описание жалоб на сегодняшний день. Состояние, сознание, положение.
- краткое описание соматического статуса (если нет изменений)
- указание А/Д, пульса, ЧДД, физиологических отправлений
- описание локального статуса (см. выше), состояние повязки, состояние гипса, скелетного вытяжения, аппарата внешней фиксации. Описание раны (отек, перифокальная гиперемия, отделяемое)
- коррекция лечения (если требуется).
подпись после каждого дневника
