Догоспитальное

ОАК от 24.09.2014г.: Нв – 122 г/л,, Лейк.- 3,4х10⁹/л. СОЭ -8мм/ч, тром-243х10⁹/л.

Микрореакция 24.09.14г отр.

Б/Х ан.крови от 24.09.2014: АСТ 0,22, АЛТ 0,43, общий билирубин 48,1. Тимол 4 ед.

ОАМ от 24.09.2014г Отн. плот-1020, белок отр. П.эпит- 1-2 п\з, Лейкоцит ед п\з

Кал и соскоб на гельминты 24.09.14г - отр.

Стационарное

ОАК от 06.10.2014г. Эр. – 4.62 х 10.12.г/л, Нв –139 г/л, ЦП-30,1, Лейк.-6,17 х10.9.л, С\я- 56,1%, п/я-0, Лимф-33,6%, Мон-6,0%, СОЭ – 9 мм/ч. Тромб-259 х10.9 /л.

ОАК от 13.10.2014г. Эр. – 4.74 х 10.12.г/л, Нв –139 г/л, ЦП-29,3, Лейк.-8,47 х10.9.л, С\я- 61,6%, п/я-0, Лимф-28,1%, Мон-6,3%, СОЭ – 14 мм/ч. Тромб-234 х10.9 /л.

ОАМ от 02.10.2014г: кол-во- 40, цвет- свж, уд. вес –1016, реак-кис, белок – отр, сахар - abs, Lе – 0-3 в п /зр.

Б/Х ан.крови от 30.09.2014 СРБ 0,3, Ревмафактор 10,0, мочевина -3,50. креатинин 92,7., АСТ -16,8 Ед/л, общий белок 70,4 г/л, общ. билирубин –12,2 мкмоль/л, АЛТ – 9,8 Ед/л, альбумин 46,3 г/л. Триглицериды 0,52 ммоль/л. Натрий 144,89 ммоль/л. Кальций 2,61ммоль/л.

Протеинограмма от 30.09.14г: Общий белок- 70,4, альфа 1 – 4,1, альфа 2 – 9,2, альбумин – 58,7, гамма – 16,5, бета 1- 6,9, бета 2 – 4,6.

Коагулограмма от 30.09.2014г: АПТВ 32,7”, протромбиновый индекс – 13,1-74,5%, МНО 1,2.

Исследование на гормоны 16.10.2014г. Т 3 своб- 5,39пмоль/л. Т 4 своб- 14,23пмоль/л.

Инсулин 14,23 МЕ/мл. Кортизол- 542,6.

Исследование на гормоны щитовидной железы 14.10.2014г АТкТГ- 152,9МЕ/мл.АТкПО-15,63 МЕ/мл. Т 4 своб – 15,04 пмоль/л. ТТГ- 2,68МЕ/мл.

ЭКГ от 30.09.2014г: Ритм от искусственного водителя ритма, ЧСС 53-66 уд.м. со стимуляцией желудочков. ЭОС отклонено влево. QRS, блокадного типа.

ЭКГ от 15.10.2014г: Ритм от искусственного водителя ритма, ЧСС 73 уд.м. со стимуляцией синхронной- предсердия и желудочка в режиме DDD. ЭОС отклонено влево, угол 30º. QRS блокадного типа по типу левой ножки пучка Гиса.

ЭхоКГот 30.09.2014: Полости сердца не расширены. Пролапс митрального клапана 1 ст. с регургитациией 0-1 ст. Легочная артерия не расширена, паток не ускорен. ФИ 69%

Заключение: Состояние после операции, Пластика дефекта межжелудочковой перегородки герметично. Пролапс митрального клапана 1 ст. Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительное.

УЗИ ОБП от 30.09.2014: усиление сосудистого рисунка печени. Застойный желчный пузырь. Нефраптоз правой почки.

Рентгенограмма ОГК от 30.09.2014г: Легкие воздушные, чистые. Легочный (сосудистый) рисунок несколько усилен. Корни легких малоструктурные, не расширен. Синусы свободные. Диафрагма на уровне 4 ребра. Сердце в поперечнике не расширено КТИ 0,47. Слева видна тень кардиостимулятора. Заключение: ВПС. ДМЖП. корригированный, камеры сердца не расширены.

Холтеровское мониторирование (суточное) ЭКГ от 02.10.14: Суточное мониторирование 24 часа, с эпизодами кардиалгии в 20:00, 14:30-отмечалась тахиаритмия ЧСС 122-96 уд. Ритм осуществляется от синхронизированного навязанного предсердного и желудочкового стимула в режиме DDD. Пейсмекерных пауз, блокад, эктопической активности не зарегистрировано. В период сна – пейсмекерная брадиаритмия ЧСС мин 49-71 в период бодрствования неадекватная пейсмекерная тахикардия ЧСС мах 160 уд в 17:48.

УЗИ щитовидной железы от14.10.14г. Эхоструктурных изменений щитовидный железы не определяется.

Осмотр стоматолога от 30.09.2014: жалоб нет, здоров.

Осмотр офтальмолога от 30.09.2014: рефлексы глазного дна розовые.

Осмотр ЛОР врача от 03.10.14г: Носовая слизистая розовая. Дыхание свободное.

Проверка ЭКС от 13.10.2014г Порог стимуляции: на желудочковом электроде – 0,7v. На предсерднем электроде – 0,5v. Чувствительность на предсердном электроде- 4,5mv, на желудочковым электроде- 12mv. ЧСС – 110-120 уд. в. мин.

Рекомендовано: Эгилок 25мг- 1/2таб 2 раза в день под контролем ЧСС.

ПОЛУЧИЛА ЛЕЧЕНИЕ: режим палатный, стол №10, Цераксон 500 мг на физ. растворе 100,0 в/в кап, актовегин 4,0 в/м, милдронат 5,0 на физ. растворе 100,0 в/в кап рибоксин 5,0 на физ. растворе 100,0 в/в кап. глицин 0,1 3р. день.

На фоне проводимой терапии состояние ребенка с улучшением. Самочувствие улучшилось. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Аускультативно тоны сердца стали звучнее, ритм правильный, шумовая картина прежняя. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный.

Ребенок с улучшением выписывается домой под наблюдением уч. педиатра и кардиоревматолога.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. «Д» учет у уч. педиатра, кардиолога, кардиохирурга, аритмолога;

2. Щадящий режим: избегать переохлаждений, контакта с больными ОРВИ, физической и эмоциональной нагрузки,

3. Ограничение физической нагрузки, ЛФК, массаж;

4. Диета обогащенная калием: курага, изюм, печеный картофель.

5. Рациональное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами.

6. Кудесан 7,5 мг по 1 т х 2 р в день, 1 мес.

7. Аскорутин 0,05по 1 т х3р (1 мес);

8. Левокарнитин 10 мл развести на 100 мл воды – 1 мес утром;

9. Эгилок 25мг- 1/2таб 2 раза в день под контролем ЧСС

10. Валерианка или вечерний пустырник по 1 таб на ночь 1-2 мес

11. Контроль ЭКГ, ЭхоКГ через 3-6 мес

12. Повторная госпитализация по показаниям

КАРАНТИНА В ОТДЕЛЕНИИ НЕТ

Леч врач – Сатжанова А.С.

Зав.отд – Сатылганова З.С

Врач резидент Тасплтаева Г.К.

Выписку получил (а), с рекомендациями ознакомлен(а), претензии к мед. персоналу не имею.

Выписной эпикриз

ФИО: Маметбекова Зарина Ерланкызы

Дата рождения, возраст: 09.01.2000 г.р. 14 л.

Дата поступления в стационар: 29.09.2014.

Дата выписки: 17.10.2014

Клинический диагноз: Врожденный порок сердца: Состояние после операции пластики дефекта межжелудочковой перегородки (2008г). Полная АВ блокада. Состояние п/о имплантации ЭКС. ВСД по ваготоническому типу с пароксизмальными приступами.

Жалобы: На головные боли, одышку при физической нагрузке, слабость, кардиалгий колющего характера.

Anamnesis Morbi: ВПС установлен с рождения. Девочка наблюдалась в НЦХ им Сызганова.

В 16.02.01 году на ЭхоКГ: ДМЖП (d=0,3-0,4 см), без выраженных гемодинамических нарушений.

В 10.06.03 году на ЭхоКГ: ДМЖП (d=3 мм), без выраженного нарушения гемодинамики

В 8 лет (22.05.08г) - оперативная коррекция порока в НЦХ им Сызганова. На операции: в МЖП под септальной створкой ТК имеется подартериальный отточный дефект р-р 15х13 мм, пластика синтетической заплатой. В послеоперационный период- клиника полной АВ блокады (ритм 20/) в связи с чем имплантирован кардиостимулятор. В августе 2010г –истощение ЭКС, проведена замена имплантация ЭКС фирмы» Мedtronic»

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру от 17.01.2013г. Суточное мониторирование 24 час. Без клинических событии. Электрокардиостимуляция синхронизированная с активированием предсердия, Р волна - один подшит к правому предсердию, другой к правому желудочку.

Постоянная Р – волновая кардиостимуляция, Р – постоянной формы, 0,12- пейсмерк далее уширенный комплекс- возбуждение желудочков от пейсмекера.

ЧСС зависит от работы синусового узла- в период сна чсс 49-74 уд (критическая чсс – 40 уд), в период активности чсс 176 – 122 уд. Пауз, блокад, эктопической активности не зафиксировано. Работа ЭКС удовлетворительная.

Последняя госпитализация в марте 2014 года.

Врожденный порок сердца: Состояние после операции пластики дефекта межжелудочковой перегородки (2008г). Полная АВ блокада. Состояние п/о имплантации ЭКС.

В течение месяца беспокоили головные боли, приступы одышки, цианоз.

Данная госпитализация плановая.

Anamnesis vitae: Ребенок от 3 беременности, 3 родов, беременность протекла на фоне анемии, низкого АД. Роды в срок, 39 недель, физиологическим путем. Вес при рождении 3650гр, рост-52см. Развитие по возрасту. Состоит на Д учете у кардиолога с ВПС. Аллергоанамнез не отягощен.

Состояние при поступлении: средней тяжести.Самочувствие не страдает. Сон, аппетит не нарушены. Кожные покровы обычной окраски. Зев спокоен. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы, участвует в акте дыхания симметрично. Перкуторно по всем полям легочный звук. Аускультативно- везикулярное дыхание. Область сердца: вдоль грудины послеоперационный рубец. Границы сердца умеренно расширены влево, от срединно-ключичной линии на +0,5 см. Тоны приглушены, ритмичные, шума нет. АД 90/60 мм.рт.мт. Живот мягкий б/б. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный. Симптом поколачивания отр. с обеих сторон. Диурез в норме.

Инструментально-лобараторные обследования: